LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 9
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

— высококвалифицированное и специализированное лечение;
— организационно-методическое руководство по вопросам онкологии всеми лечебно-профилактическими учреждениями на территории деятельности диспансера;
— внедрение наиболее эффективных методов диагностики и лечения рака в практику лечебных учреждений;
— контроль за лечением больных в лечебных учреждениях;
— изучение и анализ случаев позднего выявления больных. Все контингента онкологических больных, подлежащих диспансеризации делят на следующие группы учета;
1а — больные с подозрением на рак;
1б — предрак;
2 — больные, подлежащие специализированному лечению;
2а — больные, подлежащие радикальному лечению;
3 — практически здоровые;
4 — больные в запущенной стадии, требующие паллиативного лечения. Онкологические диспансеры являются ведущими, но не единственными учреждениями влечении онкологических больных. Несмотря на известные достижения в области лечения онкологических больных, больший успех достигается там, где имеет место, раннее выявление таких больных, а это возможно лишь при активном участии всех лечебно-профилактических учреждений и прежде всего поликлиник. Для раннего выявления злокачественных новообразований имеется две возможности:
1) особая онкологическая настороженность не только всех врачей любой специальности, но и населения;
2) профилактические осмотры, в первую очередь, целевые осмотры широких контингентов населения. Правда, следует признать, что до настоящего времени эффективность таких осмотров оставляет желать много лучшего.
Обязательным разделом работа с онкологическими больными любого лечебного учреждения является анализ запущенных случаев заявления рака. Изучение причин позднего выявления таких больных свидетельствует, что в 40—45% такими причинами является позднее обращение больного за медицинской помощью, 35—40% — это скрытое, асимптоматическое течение заболевания, а до 20% всех поздних случаев выявления болезни лежит на совести врачей — это неправильная диагностика. Важным показателем работы с онкологическими больными является показатель одногодичной летальности, т.е. смерти больных раком в первый же год выявления заболевания (на 100 больных). В России в среднем в 1985 г. этот показатель составлял 38,7%, в 1986 г. — 37,7%. При разных локализациях рака, естественно этот показатель имеет широкие колебания: в 1 -й год после взятия на учет умирает до 59% больных раком пищевода, 55% — раком легких, 11,5% — молочной железы.
Существуют два основных принципа профилактики рака: 1 — изучение канцерогенных веществ и устранение контакта человека с ними. Здесь имеет значение — ликвидация профессиональных вредностей. На производстве — мероприятия против загрязнения окружающей среды, строгий санитарно-гигиенический контроль воды и продуктов питания, 2 — раннее выявление и радикальное лечение предопухолевых заболеваний, ибо, как говорят онкологи, — «без предрака нет рака». Реализации этого принципа должны соответствовать массовые медицинские профилактические осмотры и возрастание онкологической бдительности. Должна быть поставлена на новый качественный уровень санитарно-просветительная работа среди населения.
Туберкулез как социально-гигиеническая проблема и организация медицинской помощи больным туберкулезом
Среди заболеваний, относящихся к социальным болезням, особое место занимает туберкулез. Социальная природа туберкулеза известна давно. Еще в самом начале XX века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». В старом Петербурге на Выборгской стороне смертность от туберкулеза была в 5,5 раз выше, чем в центральных районах, и в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. Как показало исследование, проведенное на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбМУ им. акад. И.П.Павлова, и в конце XX века у 60,7% больных туберкулезом финансово-материальное положение определялось как неудовлетворительное.
В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма " актуальной. Следует отметить, что наша страна в определенный период добилась существенных успехов в деле снижения заболеваемости туберкулезом. Однако в последнее десятилетие XX века наши позиции в этом вопросе заметно ослабли. С 1991 г. после многолетнего снижения заболеваемость туберкулезом в нашей стране начала расти. Причем, наблюдается стремительный темп ухудшения ситуации. В 1998 г. численность впервые выявленных больных туберкулезом в РФ по сравнению с 1991 г. увеличилась более чем в 2 раза, В Санкт-Петербурге заболеваемость активным туберкулезом (на 100000 населения) выросла с 18,9 в 1990 г. до 42,5 в 1996 г. Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей.
1. Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число впервые выявленных активным туберкулезом больных в последние годы имеет тенденцию к росту.
Таблица 6.3
Некоторые показатели заболеваемости туберкулезом (на 100000 человек) в России
Показатели заболеваемости
1980г.
1985 г.
1990г.
1995г.
1998г.
1999г.
Число больных с
впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза — всего
47,4
45,2
34,2
57,8
76,1
85,2




























Из них число больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза органов дыхания
42,2
41,1
31,0
54,3
72,6
81,6



































Число больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях на конец соответствующего года
256,8
220,9
188,3
191,4
234,8
245,3
























































Из общего числа больных с впервые установленным диагнозом 213 составили мужчины, причем почти половина из них приходится на лиц 20—40 лет. Более 40% выявленных выделяли ВК, более чем у 1/3 впервые были выявлены уже запущенные формы туберкулезу. Во-первых, все это свидетельствует о неблагоприятной по туберкулезу эпидемиологической обстановке, а во-вторых, о том, что асоциальная часть общества (бомжи, алкоголики, лица, лишенные за преступления свободы) составляет значительную часть контингента вновь заболевших туберкулезом. При учете впервые заболевших в их состав не включаются:
а) больные, прописанные в другом районе;
б) случаи рецидива заболевания.
2. Болезненность. Показатели болезненности, в связи с успехами лечения заболевших туберкулезом, и в тот период, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, снижались только в 2 раза. То есть этот показатель при успешной работе по снижению туберкулеза изменяется более медленными темпами, чем заболеваемость.
3. Смертность. Благодаря успехам в лечении туберкулеза за 20-летний период (начиная с 1950 г.) показатель смертности от туберкулеза снизился в 7 раз. К сожалению, в последние годы позитивные сдвиги по снижению распространенности туберкулеза как социального явления приостановились и даже, наоборот, имеют место негативные тенденции. Показатель смертности от туберкулеза в РФ увеличился более, чем в 2 раза, составив в 1998 году 16,7 на 100 тыс. населения.
Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов туберкулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т.д.) население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20—30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики очень желательно наличие стоматологического кабинета. Естественно, неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические станции. Кроме того, могут быть стационары.
Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану. Очень важно участие в реализации такого плана не только медицинских учреждений, но и других ведомств. Реальные успехи по снижению заболеваемости туберкулезом могут быть достигнуты только при реализации межведомственной программы «Туберкулез», которая разработана и в Санкт-Петербурге. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:
— организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;
— организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;
— оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;
— трудовое устройство больных;
— санитарно-просветительная работа.
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.
Существует несколько путей выявления больных туберкулезом. Основное место занимает (80% всех выявленных больных) выявление при обращении больных за медицинской помощью. Здесь очень велика роль врачей поликлиники, туда, как правило, обращается прежде всего заболевший. Определенную роль играют целевые профилактические медицинские ^смотры. Незначительное место занимает наблюдение контактов и данные патологоанатомических исследований. Последний метод свидетельствует о недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по туберкулезу.
Противотуберкулезный диспансер — это учреждение закрытого типа, т.е. больного туда направляет врач, который выявляет такое заболевание. При выявлении туберкулеза в любом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (ф. 089/у).
Врач противотуберкулезного диспансера организует тщательное обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет. Все лица, взятые на учет в противотуберкулезном диспансере, делятся на группы учета:
0. (Нулевая группа). Туберкулезные изменения в легких при необходимости уточнения их активности.
I. Активный туберкулез (IA и IB).
II. Затихающий туберкулез.
III. Клинически излеченный туберкулез (IIIA и IIIB)
IV. Контакты.
V. Внелегочный туберкулез.
VI. Группы для детей/
VII. Повышенный риск или рецидив.
VIII. Больные саркоидозом легких.
Каждая учетная группа имеет свою длительность наблюдения и периодичность диспансерных явок.
В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:
1. Санитарная профилактика.
2. Специфическая профилактика.
К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).
Специфическая профилактика — это вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика.
Для успешной работы по снижению заболеваемости туберкулезом необходимы значительные ассигнования государства на предоставление жилья для бациллоносителей, для санаторного лечения больных, для обеспечения бесплатными медикаментами амбулаторных больных и т.д.
Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS (аббревиатура английских слов «Directly observed treatment, short-course», что можно перевести как «контролируемая химиотерапия укороченной деятельности»). Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии.
В качестве главной конкретной задачи борьбы с туберкулезом ВОЗ выдвигает требование добиться выздоровления не менее чем у 85% новых больных с заразными формами туберкулеза легких. Национальные программы, которым удается добиться этого, оказывают следующее воздействие на эпидемию; немедленно снижается болезненность туберкулезом и интенсивность распространения возбудителя инфекции, постепенно снижается заболеваемость туберкулезом, реже развивается лекарственная устойчивость, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным.
Уже к началу 1995 г. примерно 80 стран взяли на вооружение стратегию DOTS или приступили к ее адаптации к своим условиям; около 22% населения Земли живут в регионах, где применяется программа DOTS, многим странам удалось добиться высоких показателей излечения туберкулеза.
Принятие закона РФ «О защите населения от туберкулеза» (1998 г.) предлагает развитие новых концептуальных, методических и организационных подходов к формированию системы амбулаторной и стационарной противотуберкулезной помощи. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создания новой концепции проведения и управления противотуберкулезными мероприятиями.
Травматизм
Одной из важнейших социально-гигиенических проблем в настоящее время является травматизм. На протяжении всего 20 века актуальность проблемы травматизма росла, причем особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России (особенно в последние годы), а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают 3 место среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет смертность от травм занимает 1 -е место.
Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека. 1-е связано с внезапностью травм. Еще минуту, секунду назад человек был здоров, и вот в результате воздействия какого-то фактора здоровье, а нередко и сама жизнь потеряны. Следовательно, организация медицинской помощи при травматизме требует какой-то специфики и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний. 2-е обстоятельство связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу же как только произошла травма.
Борьба с травматизмом складывается из двух частей: профилактики травматизма и организации травматологической помощи.
Существует целый ряд классификаций травм. Различают травматизм производственный (промышленный, сельскохозяйственный) и непроизводственный (бытовой, транспортный, уличный). Выделяют спортивный травматизм. Непроизводственные травмы делят на травмы, полученные взрослыми и детьми. У детей выделяют школьный травматизм.
В структуре общей заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10-15% (в Санкт-Петербурге - 12%) и среди вновь выявленных Заболеваний они занимают 2-е место, уступая только заболеваниям органов дыхания. Средний уровень травматизма составляет 120—130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5—2 раза выше, чем у женщин. Это объясняется не только профессионально-производственными особенностями мужчин, так как непроизводственный травматизм также у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но наиболее характерна такая патология для лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста.
Видное место травмы занимают в заболеваемости с временной утратой трудоспособности: на их долю приходится в среднем около 15% всех листков нетрудоспособности. Разумеется, у рабочих разных отраслей промышленности удельный вес травм в заболеваемости с временной нетрудоспособностью резко колеблется. Большое место занимают травмы в госпитализированной заболеваемости, занимая 1 -е место среди всех госпитализированных в стационары, работающие в режиме больниц скорой помощи. При этом в последнее время отмечается тенденция к увеличению доли лиц, госпитализированных с тяжелыми комбинированными и множественными травмами, что в значительной мере связано с ростом автотранспорта.
В структуре первичной инвалидности, т.е. среди причин выхода на инвалидность, травмы занимают 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя до 20% всех причин выхода на инвалидность. В структуре общей инвалидности, т.е. среди лиц, получивших инвалидность как в этом году, так и в предыдущие годы, на долю травм приходится 8—15%. Среди инвалидов от последствий травм 60—70% составляют мужчины, причем преобладают лишь лица в возрасте 30—45 лет.
Еще более высокую социально-экономическую значимость приобретает травматизм при изучении причин смертности населения. Частота и удельный вес смертности от травм имеют во всем мире тенденцию к увеличению и занимают 3-е место в структуре всех причин смерти. В последние годы смертность от травм в России претендует даже на 2-е место, опережая злокачественные новообразования. Естественно, уровень смертности от травматизма отличается у лиц разного возраста. Травмы являются основной причиной смерти у лиц до 30 лет. На долю травм и отравлений у молодых мужчин приходится до 60% причин смерти. Поэтому профилактика травматизма должна быть предметом пристального внимания, причем не только медицинских работников, но и многих других ведомств: от службы техники безопасности и ГИБДД до работников школ и детских садов.
Кроме профилактики травматизма органы здравоохранения, врачи призваны решать и вторую сторону проблемы борьбы с травматизмом -рациональную организацию травматологической помощи. Первые самостоятельные травматологические отделения были организованы в нашей стране в 1919 году по инициативе А.Л.Поленова. Как впоследствии показали специальные исследования в условиях оказания специализированной травматологической помощи неудовлетворительные результаты лечения повреждений составляли 3—4%, а при лечении в общехирургических отделениях этот показатель доходил до 35%. Организаторы травматологической помощи вполне обоснованно считают одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах приближение первой помощи к месту происшествия. Вторым принципом можно считать этапность оказания помощи при многих травмах. Можно выделить 4 этапа: 1 -и — это первая помощь, 2-й — врачебная добольничная помощь, 3-й — стационарная и 4-й этап — восстановительное лечение.
Из общего числа пострадавших 90—95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь, практически все после выписки из больницы направляются на амбулаторное лечение. В зависимости от численности населения территориальная амбулаторная травматологическая помощь может быть организована по-разному. В городах с небольшой численностью населения пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирургические кабинеты поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение стационара. Такая организация по целому ряду причин не является оптимальной. Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные травматологические приемы — травматологические кабинеты. Правда, и специализированные кабинеты работают только во время работы поликлиники, т.е. с 9 утра до 21 часа. Наиболее оптимальной формой организации амбулаторной травматологической помощи является организация травматологических пунктов, которые открывают обычно при поликлинике, но могут быть изредка открыты и вне поликлиники, в приспособленном помещении. Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и полное лечение — до выздоровления, причем основная масса лечится от первой помощи до выздоровления у одного и того же врача. Организация травматологических пунктов является наиболее оптимальной формой амбулаторной помощи пострадавшим с травмами. Однако открывать травматологические пункты можно лишь в достаточно крупных городах или административных районах городов с населением 150—200 тыс.
Около 5—10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации. Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы. Наиболее оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим больным является госпитализация их в специализированные травматологические отделения. В таких отделениях, во-первых, работают специалисты-травматологи, во-вторых, такие отделения лучше, чем общехирургические, оснащены необходимой аппаратурой, медицинской техникой.
Важной медико-социальной задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация больных и инвалидов вследствие несчастных случаев.
Психические расстройства как социально-гигиеническая проблема
Среди актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения особое место занимают проблемы психического здоровья. Тяжесть поражения, высокая инвалидизация заболевших (нередко с детского возраста), большие перерывы в трудоспособности больных и их асоциальное поведение выдвинули борьбу с психическими расстройствами в один ряд с такими проблемами, как лечение и профилактика заболеваний системы кровообращения, онкологических заболеваний и травм. Кризис в стране значительно ухудшил психическое здоровье населения.
Наиболее характерной особенностью распространения психических заболеваний является их ежегодное увеличение, накопление. Это связано прежде всего с ростом первичной заболеваемости; изменение возрастной структуры населения (с постарением населения растет число больных с сосудистыми поражениями головного мозга), военные конфликты, экономический кризис, рост безработицы; отсутствие социальной защищенности, распространение алкоголизма и т.д. Кроме того, накоплению численности психических больных способствует относительно низкая летальность среди них. В 1985 году первичная заболеваемость психическими заболеваниями по стране составляла (на 100000) 206,4, в 1989 г. - 269,2, в 1992 г. -274,3, в 1993 г. - 313,0, в 1998 г. - 362,2. Психическими расстройствами страдают 10—15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 6—9% населения развитых стран Азии (Япония) и Океании, 2,5—5% населения развивающихся стран. В России в 1993 г. психоневротическую и наркологическую помощь получили 4,7% населения.
Статистический анализ показывает, что психические болезни среди всех причин смерти составляют от 0,03 до 0,05%, а в структуре общей заболеваемости эта патология составляет уже 2,5—5%.
Обращает на себя внимание рост психозов преимущественно социальной природы — реактивные психозы, старческие психозы, слабоумие.
В нашей стране была создана стройная система оказания лечебно-профилактической помощи психоневрологическим больным. Ведущим звеном в этой системе является психоневрологический диспансер. Кроме того, в системе действуют: психоневрологические больницы, дневные стационары, дома инвалидов, специализированные ясли, детские сады и школы.
В последнее время разворачиваются соматопсихиатрические отделения в крупных многопрофильных стационарах, геронтопсихиатрические отделения и т.д.
В наиболее полном виде в состав психоневрологического диспансера входит: 1) лечебно-диагностическое отделение, которое включает в себя кабинеты участковых психиатров, кабинет психотерапевта, процедурный кабинет, физиотерапевтический и рентгенологический кабинеты; 2) стационарное отделение; 3) отделение трудотерапии; 4) дневной стационар.
Основными задачами диспансера являются:
— возможно более раннее и полное выявление среди населения больных с нервно-психическими нарушениями, взятие их на диспансерный учет, динамическое наблюдение и лечение;
— психогигиеническая и психопрофилактическая работа;
— социально-бытовая и патронажная помощь больным, находящимся под диспансерным наблюдением;
—трудовое обучение и трудоустройство больных с нервно-психологическими заболеваниями;
— судебно-психиатрическая, трудовая, военная экспертиза;
— консультативная помощь врачам больниц и поликлиник;
— учет и анализ психоневрологической заболеваемости. Больные, состоящие поддиспансерным наблюдением, делятся на 5 групп учета. 1 группа — больные, непосредственно выписанные из стационара в течение 2—4 недель; 5 группа - больные, продолжающие находиться на стационарном лечении; 2 группа — это острые и подострые больные; 3 — больные с длительно текущими формами заболеваний при неполной социальной компенсации, 4 группа — пассивный учет — больные, не требущие систематического лечения и активных социально-профилактических мер.
Внебольничная психиатрическая помощь в настоящее время развивается в трех направлениях:
1) совершенствуется традиционная психиатрическая помощь (в ПНД);
2) дальнейшее развитие получает новый вид, так называемой, консультативной психиатрической помощи (без постановки больного на учет в ПВД. Так, из общего числа пациентов районных и межрайонных ПНД Санкт-Петербурга в 1999 г. 28,3% находились под консультативным наблюдением диспансеров;
3) развивается психиатрическая служба в системе общемедицинской помощи (психотерапевтические кабинеты, в том числе, в некоммерческих учреждениях).
Важным и перспективным направлением является создание в рамках общегосударственной системы психиатрической помощи не только региональных и ведомственных служб, но и государственных (или общественных) программ защиты психического здоровья учащихся, инвалидов, работников промышленных предприятий, детей и стариков. В настоящее время очень актуальной является создание и реализация таких программ в отношении безработных лиц, принимавших участие в военных конфликтах.
Организация психиатрической помощи в настоящее время определяется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2.07.92 г.).
К проблемам нервно-психических заболеваний вплотную примыкает и в значительной мере ее усугубляет проблема алкоголизма и наркомании.
По данным ряда авторов среди основных психических заболеваний алкоголизм и алкогольные психозы занимают 1-е место, составляя до 35% больных этого класса болезней. Кроме того, следует отметить, что пьянство наряду с курением является фактором риска для многих заболеваний вообще; заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, дыхательной системы, онкологических заболеваний. По подсчетам наркологов в разных странах больных хроническим алкоголизмом и тяжелых пьяниц насчитывается от 1 до 10% населения. Однако это далеко не полные сведения, так как значительная часть злоупотребляющих алкоголем не регистрируется. Если изучать тенденцию динамики потребления алкоголя, то есть страны, в которых уровень потребления алкоголя снижается, по сравнению с 1975 г.: Франция, Португалия, Италия, Австрия, Дания, Великобритания, Япония, Норвегия. В других странах отмечается тенденция к росту; Венгрия, Бельгия, Австралия, Чехия, Канада, США, Ирландия.
В России в динамике можно отметить наличие разных тенденций: так, в 1940 г. душевое потребление абсолютного алкоголя составляло 2,5 л в год, в 1960 г. - 3,9 л, в 1980 г. - 8,7 л, в 1987 г. - 3,3 л (правда, здесь не учтены данные самогоноварения). В настоящее время (1992-2000 гг.) вряд ли кто может точно назвать уровень потребления алкоголя в год на душу населения. Однако можно отметить, что число больных алкоголизмом, взятых под наблюдение, выросло в 1993 году по сравнению с 1991 г. на40,3%, а заболеваемость алкогольными психозами в 1993 г. в 2,5 раза превысила такой показатель 1992 г.
Если в годы не очень удачной борьбы с пьянством в середине 80-х годов некоторые считали, что такая борьба (резкое снижение выпуска и потребления алкоголя) в какой-то мере послужила причиной роста заболеваемости наркоманией, то в 1993 г. отмечен рост регистрируемых больных наркоманией почти в 2 раза; 6,4 на 100000 населения (1992 г. - 3,4 на 100000).
В настоящее время можно отметить следующие тенденции:
1) рост распространения алкоголизма (некоторые исследователи считают, что 10—15% трудоспособного населения больны алкоголизмом — зарегистрировано 2,7% в 1990 г.);
2) большинство исследователей отмечает рост алкоголизма среди женщин;
3) все большее распространение алкоголизма отмечается среди молодежи (в 1990 г. только 15% подростков от 14 до 18 лет не пробовали алкогольных напитков, а 46% употребляли их 1 -3 раза в месяц, а еще 15%-1 раз в неделю.
В целом проблемы, связанные с употреблением алкоголя, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. Можно выделить 3 группы проблем:
1. Проблемы для пьющего, к которым относятся последствия острого алкогольного опьянения (ухудшение дееспособности и самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи и отравления, нарушения правопорядка), длительного злоупотребления (риск заболеваний, снижение умственных способностей, преждевременная смертность).
2. Проблемы для семьи пьющего (ухудшение взаимоотношений в семье, педагогическая запущенность детей и т.д.).
3. Проблемы для общества (нарушение общественного порядка, преступность, повышенная заболеваемость с временной утратой трудоспособности, инвалидность, экономический ущерб).
Проблема борьбы с алкоголизмом является весьма актуальной, а история ее продолжается не одно столетие. Понятно, что одними запретительными мерами эту проблему не решить, но полная вседозволенность усугубляет тяжелое положение. Активная профилактика алкоголизма должна объединять общественно-социальные и медицинские мероприятия.
В основе наркологической службы — наркологический диспансер, где ведущей фигурой является психиатр-нарколог. Приходится констатировать, что в последние годы наблюдается определенное сокращение наркологических учреждений, как первичного звена — амбулаторно-поликлинических учреждений, так и стационарной сети (коек в 1995 г. стало в 2 раза меньше, чем в 1950 г.).
Правда, развивается альтернативная государственная сеть частных учреждений, которые, однако, в своей массе ориентированы не на лечение болезни, а на купирование острых последствий злоупотребления алкоголя.
Болезни органов дыхания
Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и определяют в значительной мере уровень временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности населения России (табл. 6.4). В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности эта группа болезней занимает первое место (табл. 6.5), в структуре причин инвалидности — 4-е место, в структуре причин смерти некоторых возрастных групп населения — также 4-е место.
Таблица 6.4
Общая заболеваемость населения России болезнями органов дыхания
в 90-е годы XX века (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

1993г.
1996г.
1998г.
Дети Подростки Взрослые
770,3
413,0
223,9
725,6
374,4
196,3
811,8
443,7
197,7
Таблица 6.5
Временная нетрудоспособность в связи с заболеваниями органов дыхания в 1997—1998 гг.

1997 год

1998 год


Число случаев временной нетрудоспособности
Число дней временной нетрудоспособности
Число случаев временной нетрудоспособности
Число дней временной нетрудоспособности
Всего: болезни органов дыхания, в том числе острые респираторные инфекции
25,4
14,4
241,0
121,3
19,9
13,1
187,0
108,0
Пневмония
0,5
10,7
0,5
11,1
Грипп
5,8
50,4
2,2
18,6
Рост неблагоприятных показателей временной утраты трудоспособности при заболеваниях дыхательной системы связан главным образом с их острыми формами — острыми респираторными инфекциями и гриппом; неблагоприятные же показатели инвалидности и смертности, как правило, имеют отношение к хроническим обструктивным болезням легких.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы например, такие как: хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы. На долю бронхиальной астмы приходится около 10% ХОБЛ, ведущее же место занимает хронический обструктивный бронхит.
ХОБЛ характеризуются медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
К настоящему времени ХОБЛ превратились во всем мире в крупную медико-социальную проблему, в первую очередь, из-за высокого уровня заболеваемости и смертности. ХОБЛ - единственная из лидирующих причин смерти, распространенность которой увеличивается.
В России, по данным подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, гипотетически около 11 млн. больных ХОБЛ. Однако, по официальной медицинской статистике число таких больных составляет около 1 млн. чел. Это происходит потому, что заболевание диагностируется в поздней стадии, когда прогрессирование процесса остановить уже нельзя.
Главным фактором риска ХОБЛ (80-90%) является курение. Среди факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний; среди профессий с повышенным риском развития ХОБЛ на первом месте стоят профессии, связанные с горнодобывающей промышленностью. Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность (дефицит б1-антитрипсина). Следует подчеркнуть, что курение усиливает неблагоприятное воздействие профессиональных и генетических факторов риска.
Неблагоприятные эпидемиологические показатели при заболеваниях органов дыхания обусловливают необходимость совершенствования организации медицинской помощи при них.
Теоретической основой организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля в нашей стране служат представления об этапности, преемственности и специализации.
Этапность означает структурное деление медицинских учреждений на амбулаторные, стационарные и реабилитационные. Исходя из функциональных задач и характера медицинской помощи, в каждом структурном подразделении создаются соответствующие диагностические и лечебные возможности.
Преемственность предполагает, во-первых, обязательный обмен медицинской информацией о пациентах при оказании им помощи на любом из этапов, и во-вторых — иерархическое соблюдение методов лечения, наблюдения и методических рекомендаций, выработанных специалистами консультативно-диагностических и лечебных учреждений.
Специализация медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания подразделяет ее на две категории: при острых заболеваниях лечение проводят врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры, а при хронических, требующих длительного наблюдения и лечения, — специалисты узкого профиля: пульмонологи и аллергологи.
Для претворения в жизнь такой организации медицинской помощи пульмонологическим больным в России пока еще не созданы необходимые условия, главным образом вследствие слабости амбулаторно-поликлинического звена специализированной пульмонологической службы.
К 1995 году в каждом субъекте Федерации имелся пульмонологический центр (республиканский, краевой, областной), преимущественно на базе многопрофильных больниц, а в ряде случаев — на базе научно-исследовательских учреждений или соответствующих кафедр медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Функционировало 650 больничных пульмонологических отделений с общим числом коек 32,5 тыс., в которых работало около 1,5 тыс. врачей пульмонологов. В амбулаторном же звене, на которое приходится свыше 80% всего объема диагностической и лечебной работы с пульмонологическими больными, имелось только 665 пульмонологических и 847 аллергологических кабинетов. При таком уровне развития амбулаторного звена специализированной пульмонологической помощи на каждого врача-пульмонолога, ведущего амбулаторный прием, приходится в среднем более 5000 учтенных пациентов с хроническими формами неспецифических заболеваний легких. В результате специализация медицинской помощи не соблюдается: 80% хронических больных наблюдаются и лечатся участковыми терапевтами и педиатрами.
Современные, международно согласованные методы и тактика лечения и длительного ведения больных основными формами ХОБЛ могут широко и эффективно применяться только при наличии специалистов-пульмонологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В связи с этим важнейшей задачей очередного этапа развития пульмонологической помощи следует считать создание пульмонологических кабинетов в территориальных городских поликлиниках и в поликлиниках центральных районных (районных) больниц. На это нацеливает приказ Минздрава РФ №307 от 20.10.1997 «О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации».
Инфекционная заболеваемость
Несмотря на значительные успехи в борьбе со многими инфекционными заболеваниями, достигнутыми в ХХ-в., во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, проблема инфекционных заболеваний не только не потеряла актуальности, но можно сказать, стала еще острее. Проблема борьбы с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, является одной из наиболее важных проблем как в Российской Федерации, так и во всем мире. Всемирная организация здравоохранения с 1974 года осуществляет реализацию расширенной программы иммунизации, направленной на снижение заболеваемости дифтерией, коклюшем, корью, туберкулезом, эпидемическим паротитом, врожденной краснухой, вирусным гепатитом В, а с 1991 года — на ликвидацию полиомиелита.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 1998 г. № 1260 утверждена федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999—2000 гг. и на период до 2005 года».
Главным направлением в снижении общей заболеваемости населения Российской Федерации является использование средств специфической профилактики. Рост инфекционных заболеваний приводит к значительным экономическим потерям и к ухудшению эпидемической обстановки в стране.
В 1996—1997 гг. число больных инфекционными заболеваниями колеблется от 32 до 44 млн. в год, прямые и косвенные экономические потери при этом составляют до 15 млрд. рублей в год. В 1997 году зарегистрировано 32,6 млн. больных инфекционными заболеваниями, что на 20% выше уровня 1996 года,
В 1997 году зарегистрировано 178,2 тыс. случаев заболеваний краснухой, 101,8 тыс. — эпидемическим паротитом, 53,6 тыс. — вирусным гепатитом В, 27,2 тыс. — коклюшем, 4 тыс. — дифтерией. Несмотря на снижение заболеваемости корью, продолжаются вспышки этой инфекции среди детей школьного возраста, подростков и взрослых. Участились случаи групповых заболеваний эпидемическим паротитом с тяжелым клиническим течением среди подростков и взрослых, число больных эпидемическим паротитом увеличилось в 1997 году по сравнению с 1996 годом на 32%.
На некоторых территориях сохраняется циркуляция «дикого» вируса полиомиелита в окружающей среде, остается угроза возникновения и распространения этой инфекции среди людей.
В настоящее время в мировой практике широко применяются комплексные вакцины, содержащие до семи компонентов. Создание таких вакцин может дать большую экономию средств в сфере их применения. Использование только комплексной вакцины АКДС-гепатит В позволит сократить количество инъекций. В стране отсутствуют вакцины со щадящими способами аппликации, не разработаны современные средства диагностики, в том числе и экспресс-диагностики таких детских инфекций, как коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит.
Из-за отсутствия вакцины против краснухи ежегодно этой инфекцией заболевает от 170 до 360 тыс. человек, причем заболевание краснухой в первые три месяца беременности в 80—90% случаев приводит к тяжелым поражениям плода. Врожденной краснухой поражается до 0,2% родившихся детей.
Производство медицинских иммунобиологических препаратов, в том числе вакцин для детей, является наукоемким. Продолжительность разработки вакцин составляет 8—10 лет, а стоимость затрат на разработку и освоение промышленного выпуска более 10 млн. рублей.
Весьма актуальным остается создание системы целенаправленного информирования населения о мерах профилактики инфекций, управляемых средствами специфической профилактики,, .единой компьютерной сети, обеспечивающей передачу и сбор информации о заболеваемости и состоянии коллективного иммунитета населения к этим инфекциям и поствакцинальных осложнениях, системы «холодовой цепи», то есть необходимых условий транспортировки и хранения вакцин.
Требуется продолжить работу по подготовке медицинских кадров по вопросам вакцинопрофилактики.
Проблема борьбы с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, требует участия в ее решении не только центров санэпиднадзора и районных поликлиник, но и федеральных органов исполнительной власти и должна решаться в рамках федеральной целевой программы и соответствующих региональных программ, обеспеченных финансовыми и материальными ресурсами.
Необходимость государственной поддержки мер борьбы с инфекционными заболеваниями возрастает в связи со сложным социально-экономическим положением, падением жизненного уровня и ухудшением состояния здоровья населения и, в первую очередь, подрастающего поколения.
С этой целью для обеспечения ожидаемых результатов реализации Программы необходимо привлечение финансовых средств федерального бюджета и внебюджетных источников.
Основными целями Программы являются:
— расширение, реконструкция и техническое перевооружение предприятий, выпускающих вакцины, для создания условий производства, соответствующих Санитарным правилам, и достижения самообеспечения страны высококачественными и конкурентоспособными медицинскими иммунобиологическими препаратами;
— проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, обеспечивающих создание новых современных вакцин и средств диагностики детских инфекционных заболеваний.
С учетом экономической ситуации в стране и наличия финансовых средств Программа устанавливает тактические и стратегические цели и задачи, которые реализуются поэтапно.
Основными задачами Программы являются:
— достижение и поддержание высокого уровня (не менее 90—95%) охвата профилактическими прививками детей в рамках календаря профилактических прививок;
— повышение качества и стандартности медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для специфической профилактики и диагностики детских инфекций за счет создания условий производства, соответствующих требованиям Санитарных правил;
— обеспечение современного уровня контроля качества вакцин и диагностикумов;
— обеспечение учреждений здравоохранения вакцинами, включенными в календарь профилактических прививок, и диагностикумами нового поколения, ассоциированными вакцинами, что позволит в значительной степени сократить число инъекций и даст значительную экономию средств в сфере применения;
— совершенствование современной системы организационно-методического и информационно-аналитического обеспечения в области эпидемиологического надзора, при производстве и транспортировке медицинских иммунобиологических препаратов, при проведении научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ.
Реализация Программы позволит добиться стабильного охвата профилактическими прививками детского населения в пределах 90—95%, расширить иммунизацию контингентов против вирусного гепатита В, в результате проведенных научных разработок внедрить в практику здравоохранения новые вакцины против краснухи, менингококка А, В, С, гемофильной палочки, значительно сократить число аппликаций препаратов за счет разработки и применения в практике комплексных вакцин (корь-паротит-краснуха, АКДС-гепатит В, менингококковая А, В, С, и др.).
Разработка и внедрение современных методов, в том числе экспресс-методов диагностики кори, краснухи, коклюша, эпидемического паротита, позволят обеспечить более раннюю и качественную диагностику этих заболеваний и современное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Создание современного производства детских вакцин в соответствии с отечественными и международными требованиями, внедрение эффективной системы транспортировки и контроля позволят обеспечить учреждения здравоохранения препаратами более высокого и стабильного качества.
В результате будут решены многие проблемы здоровья детского населения, а именно: ликвидация паралитического полиомиелита и врожденной краснухи, снижение заболеваемости корью, дифтерией, краснухой до единичных случаев, коклюшем — до уровня 1—3 на 100 тыс. населения, эпидемическим паротитом — до уровня 5 на 100 тыс. населения, вирусным гепатитом В — до 10 на 100 тыс. населения.
Реализация Программы позволит также снизить смертность от инфекционных заболеваний, предупредить возникновение инвалидности у детей, расширить возможности эпидемиологического надзора за детскими инфекциями, сократить количество инъекций на 9 млн. за счет внедрения в практику здравоохранения комплексных препаратов.
Заболевания, передающиеся половым путем
Заболевания, передающиеся половым путем (ИППП) включают большую группу болезней: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др. Опасность многих ИППП заключается в их скрытном течении, особенно в начальном периоде, а в результате возможно широкое распространение таких заболеваний.
Наиболее «старыми» и более известными для населения, а также и опасными для здоровья заболеваниями, являются сифилис и гонорея. Данные заболевания относятся к наиболее ярко выраженным «социальным болезням» и обычно имеют наиболее широкое распространение в периоды экономической нестабильности, роста безработицы. Последнее десятилетие XX века, сопровождавшееся серьезными кризисными явлениями в экономике и обществе нашей страны отмечено бурным ростом венерических заболеваний и прежде всего — сифилиса. Так, первичная заболеваемость сифилисом в России увеличилась с 5,3 заболеваний на 100 тыс. населения в 1990 г. до 277,6 в 1997 г. В разных регионах страны уровень заболеваемости сифилисом вырос в десятки раз. Заболеваемость гонореей в начале 90-х годов также заметно выросла (с 99,4 заболеваний на 100 тыс. населения в 1990 г. до 192,4 — в 1993 г.), а начиная с 1994 г. — начала снижаться (85,0 на 100 тыс. населения в 1998 г.). Правда, вряд ли снижение регистрируемой заболеваемости является истинным и объясняется конкуренцией других венерических заболеваний. Скорее всего, причиной является неполная регистрация такой заболеваемости в результате самолечения больных, имевших острую гонорею, может быть, даже не один раз, и обращения за медицинской помощью части таких больных в негосударственные лечебные учреждения, где не всегда ведется учет и регистрация заболеваний.
Среди причин роста заболеваемости Сифилисом ученые видят целый ряд факторов, в том числе, естественный всплеск ритмов заболеваемости инфекционными заболеваниями на фоне существенного ухудшения социального положения наименее адаптированной к имеющим место потрясениям части общества.
Следует заметить, что к моменту перестройки здравоохранения в стране сложилась целостная, эффективно работающая и авторитарная по сути система мероприятий по профилактике сифилиса, включающая в себя такие компоненты, как стопроцентная вассерманизация беременных, пациентов соматических стационаров, активное и полное выявление источников заражения, половых и бытовых контактов, качественное проведение профилактических медицинских осмотров представителей декретированных групп населения.
К сожалению, объективные процессы трансформации нашего общества не сделали работу кожно-венерологических диспансеров, которые являются основными учреждениями оказания помощи больным с венерическими заболеваниями, легче. Существенно изменился контингент заболевших, среди которых стали преобладать безработные, материально необеспеченные, лица с более низким культурным уровнем, что наряду с либерализацией юридической базы многократно осложнило работу с источниками инфекции (половые контакты). Нередкими стали случаи полного игнорирования беременными женских консультаций, что затрудняет диагностику и предупреждение врожденного сифилиса. Среди нерешенных проблем — проституция, как фактор, стимулирующий распространение сифилиса. Самолечение и неполноценное лечение, отказ пролеченного больного от клинико-серологического контроля при большом числе переболевших — это одна из наиболее частых причин появления больных нейросифилисом — проблемы, значимость которой в ближайшее время существенно вырастет.
Общественная профилактика сифилиса и других ИППП у нас, к сожалению, в настоящее время практически отсутствует. Необходимо возродить и усилить вопросы предупреждения ИППП в гигиеническом воспитании и обучении населения, причем проводить такую работу надо уже среди школьников.
Ведущим учреждением в организации лечебно-профилактической помощи больным с ИППП является кожно-венерологический диспансер. Этот диспансер организует выявление и диспансерное наблюдение за больными с венерическими и отдельными формами кожных заболеваний.
ВИЧ-инфекция и СПИД
ВИЧ-инфекция под названием СПИД/AIDS была обозначена в 1981 году Центром по контролю за заболеваниями США, ВИЧ-инфекция в мире ежегодно дает существенную прибавку, ибо каждый день, согласно данным программы UNAIDS появляется 6000—8000 новых случаев. В настоящее время расчетное число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 40 млн., в то время как в 1996 г. оно составляло 21,8 млн.
По кумулятивным данным (по ряду направлений статистика СПИДа ведется методом кумуляции — увеличение, скопление) к настоящему времени, т.е. к 20-летию открытия вируса, в мире умерло от СПИДа более 8 млн. человек, из них более 2 млн. — дети.
В России первые случаи ВИЧ-инфекции были выявлены в начале 80-х годов. Однако первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был зарегистрирован в 1987 г.
ВИЧ-инфекция начала регистрироваться в России с 1986 г., первоначально среди иностранцев. Особенностью подхода к этой проблеме в нашей стране является регистрация всех ВИЧ-инфицированных лиц и их диспансеризация с момента регистрации.
Академик В.В.Покровский выделяет несколько этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России.
1. До 1988 г. заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами. В 1988—1989 гг. в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов) имели место внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции.
2. С 1990 по 1995 г. отмечался медленный рост числа ВИЧ-инфицированных, зараженных половым путем, преимущественно в крупных городах.
3. С 1996 г. начался эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди инъекционных наркоманов. Проверка остатков крови из шприцев, сданных в автобусе («Возвращение» — Российско-Шведский проект в Санкт-Петербурге по снижению вреда от введения наркотиков) наркопотребителями в обмен на чистые в мае 2000 г. показала, что 12,5% шприцев содержали ВИЧ. В мае 2001 г. такой вирус содержали уже 30% сданных шприцев.
Таблица 6.6.
Динамика роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СССР — России с 1987 по 2001 г.
Год
Кумулятивное число заболевших ВИЧ-инфекцией
Число новых случаев ВИЧ-инфекции по годам
1987
23
н/св
1988
70
н/св
1989
338
н/св
1990
441
н/св
1991
523
н/св
1992
609
н/св
1993
717
108
1994
875
158
1995
1071
196
1996

<< Пред. стр.

страница 9
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign