LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 21
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

— контроль за строительством, реконструкцией и техническим перевооружением (процент объектов, на которых были выявлены отступления от санитарных и строительных норм, приостановлены строительство и реконструкция, от общего числа объектов с выявленными нарушениями;
— рассмотрение проектов нормативной документации (доля несогласованных проектов нормативной документации);
— рассмотрение технологий производства (удельный вес технологий производства, по которым не получено согласование);
— введение объектов в эксплуатацию без разрешения госсанэпидслужбы (процент объектов, введенных в эксплуатацию без разрешения, от общего числа введенных в эксплуатацию объектов).
Содержание и показатели текущего санитарного надзора Текущим называется санитарно-эпидемиологический надзор за действующими объектами, осуществляемый профильными специалистами (врачами и их помощниками) санэпидслужбы. Периодичность посещения объекта определяется степенью его санитарно-технической и эпидемической значимости и принадлежностью к определенной группе (детские дошкольные учреждения, предприятия, лечебно-профилактические учреждения и т.п.). При осуществлении текущего санитарного надзора проводятся динамическое санитарное наблюдение, лабораторно-инструментальные исследования, выявление и пресечение санитарных правонарушений, анализ и оценка санитарно-эпидемической ситуации на объекте, записываются предложения по проведению санитарно-гигиенических, противоэпидемических и оздоровительных мероприятий.
Данные, характеризующие деятельность центров ГСЭН в области текущего санитарного надзора, обобщаются в годовой отчетной форме №18 «Отчет о санитарном состоянии района, города, области, края, республики» по разделам: хозяйственно-питьевое водоснабжение; состояние водных объектов в местах водопользования; уровни загрязненности атмосферного воздуха; характеристика состояния почвы; санитарно-гигиеническая характеристика выпускаемых товаров народного потребления; гигиеническая характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов; характеристика воздушной среды закрытых помещений и воздуха рабочей зоны; исследование физических факторов окружающей человека среды; гигиеническая оценка доз облучения и радиационных аварий.
Основными показателями текущего санитарного надзора являются: полнота охвата объектов (в %); средняя кратность обследований по группам объектов; удельный вес врачебных обследований по группам объектов; доля обследований объектов с применением лабораторных и инструментальных методов; удельный вес объектов, не отвечающих санитарным требованиям на конец года; доля лабораторных (инструментальных) исследований, не отвечающих санитарным нормам,.
Глава 22 МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ

В условиях реформирования системы здравоохранения среди неотложных задач на первый план выдвигается кадровое обеспечение происходящих преобразований, наращивание и рациональное использование человеческих ресурсов. В связи с этим особую важность приобретает определение целей, задач и приоритетов работы с медицинскими кадрами.
Известно, что качество медицинской помощи определяется не только адекватностью организационных форм, состоянием материально-технической базы здравоохранения, но и наличием квалифицированных специалистов.
Медицинские кадры являются главной, наиболее ценной и значимой частью ресурсов здравоохранения. Эффективное функционирование как всей системы здравоохранения в целом, так и отдельных ее структурных подразделений обеспечивается именно кадровыми ресурсами. Это определяет кадровую политику как один из приоритетов в развитии здравоохранения. Стратегия кадровой политики строится с учетом особенностей национального здравоохранения, оптимальных мер по управлению персоналом и накопленного мирового опыта.
Постоянный анализ состава и структуры медицинских кадров, тенденций в изменении их численности, обеспеченности ими населения, соотношения между отдельными их категориями, демографические характеристики являются основной информационной базой для определения потребности общества и системы здравоохранения в медицинских кадрах, планирования до— и последипломной подготовки, решения целого ряда управленческих задач.
1. Обеспеченность медицинскими кадрами
Под общей потребностью в медицинском персонале понимается абсолютное количество должностей, обеспечивающее все виды медицинской деятельности, включая управление, медицинскую науку, подготовку кадров.
Закономерным и целесообразным является дифференцированный подход к общегосударственным показателям потребности с учетом специфики различных территорий страны: возрастно-половой структуры населения, соотношения численности городских и сельских жителей, особенностей региональной патологии, уровня промышленного и экономического развития региона, имеющегося кадрового и материально-технического потенциала здравоохранения.
По данным на 1998 год, в системе здравоохранения России было занято 3,15 млн. человек, в том числе 670 тыс. врачей и провизоров и 1,6 млн. человек сестринского персонала. Вместе с тем, в стране насчитывалось 58 тыс. вакантных мест врачей и провизоров и около 80 тыс. вакансий для среднего медицинского персонала.
На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики здравоохранения России являлось неуклонное наращивание численности медицинских кадров. В результате такой политики наша страна вышла на первое место в мире по числу врачей и обеспеченности ими населения. Так, в период 1988—1992 гг. обеспеченность врачами на 10 тыс. населения в стране составила 46,9. В США, Канаде, Норвегии, Финляндии этот показатель в 2 раза меньше; в Великобритании и целом ряде других стран — в 3 раза меньше. В 1999 г. показатель обеспеченности врачами всех специальностей на 10 тыс. населения в среднем по России составлял 42,2.
Характеристика кадрового обеспечения в целом по стране не дает представления о состоянии этой проблемы по отдельным регионам. Кадровые ресурсы отдельных регионов значительно различаются. Наблюдается, в частности, чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах. Так, в Москве показатель обеспеченности врачами в 1999 г. составлял 74,4, в Санкт-Петербурге — 67,4; в то же время в Ленинградской области на 10 тыс. населения приходилось только 27,7 врача. Тревожная ситуация складывается в кадровом обеспечении сельского населения. На селе все показатели обеспеченности значительно ниже, чем в городах, и сохраняется тенденция к их дальнейшему ухудшению. Так, в ряде сельских районов показатель обеспеченности врачами едва достигает 10 на 10 тыс. населения. В сельской местности отмечается наибольшая текучесть кадров из-за неудовлетворенности условиями работы и быта. По тем же причинам продолжается отток специалистов из районов Севера.
Остается неудовлетворительным показатель соотношения врачей и средних медработников. По оценке Минздрава РФ, этот показатель должен составлять 1:4—1:5. Анализ динамики его изменения за последние годы выявляет стойкую тенденцию к снижению. Так, если в 1994 г. соотношение числа врачей и медицинских сестер составляло 1:3, то в 1998 г. — уже 1:2,5. Проблема кадрового дисбаланса не является специфической для нашей страны, тем не менее в развитых странах показатель соотношения врачей и среднего медицинского персонала значительно выше, чем в России, и составляет 1:4 и более.
Обращает на себя внимание тот факт, что более 15% средних медработников заняты не в системе Минздрава РФ, а в ведомственных службах здравоохранения. Просматривается весьма тревожная тенденция к сокращению как общей численности среднего медицинского персонала, так и специалистов этой категории в системе Минздрава РФ. Продолжается и отток врачей из учреждений здравоохранения в страховые организации, хозрасчетные и частные медицинские фирмы.
Следует учитывать, что количество врачей и высокая обеспеченность ими на 10 тыс. населения не являются гарантией качества медицинской помощи и хороших показателей здоровья населения. Решающими факторами здесь остаются качество подготовки специалистов, эффективность модели финансирования, доля расходов на здравоохранение и оплата труда врача.
Таким образом, при кажущемся перепроизводстве врачей в России имеется отчетливый дефицит медицинских кадров. Основная причина -недостаточное финансирование отрасли. Россия опережает экономически развитые страны по обеспеченности врачами, но отстает по доле государственных расходов на здравоохранение от ВВП (в России — 3,4%, в США— 13,9%). Зарплата российского врача значительно (в десятки, сотни раз) ниже, чем в развитых странах. Что же касается медицинских сестер, то высокий коэффициент «выбывания» их из профессии обусловлен тяжелыми условиями труда при низкой зарплате и растущей ответственности, отсутствием перспектив продвижения по службе, а также профессиональной неудовлетворенностью, падением социального статуса профессии. В течение последних 20 лет в нашей стране практически исчезла категория
младшего медицинского персонала. Таким образом, медсестры были вынуждены взять на себя еще и вспомогательные технические функции, не требующие профессиональной сестринской компетенции. В свою очередь, во врачебной деятельности увеличилась доля тех видов медицинских услуг, которые должны выполнять хорошо подготовленные сестры.
Одно из приоритетных направлений кадровой политики в области здравоохранения — реорганизация системы и значительное улучшение качества подготовки средних медицинских работников с постепенным увеличением их доли в структуре медицинского персонала, повышением материального и правового статуса специалистов сестринского дела в системе медицинских технологий с передачей им части функций, выполняемых в настоящее время врачом.
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации говорится, что подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала. Соотношение врач — медицинский работник среднего звена должно измениться в сторону увеличения числа последних.
2. Система подготовки медицинских кадров в России
В основу разрабатываемой концепции подготовки медицинских и фармацевтических кадров в новых социально-политических и экономических условиях закладывается государственная политика в области образования, предопределенная Законом Российской Федерации «Об образовании», принятым в 1992 г. и дополненным в 1996 г.
Конечной целью реформы высшего медицинского и фармацевтического образования является подготовка творчески мыслящего, конкурентоспособного специалиста в области медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения.
В Концепции очередного этапа реформирования системы образования сказано, что в настоящее время назрела настоятельная необходимость использования новых экономических принципов в образовательной политике и существенного расширения основ рыночной экономики в сфере образования. Многие кадровые проблемы в здравоохранении являются следствием государственного субсидирования медицинского образования. Если будущие врачи сами полностью или частично оплачивают свое обучение, то взамен государственных субсидий на образование можно было бы выплачивать ссуды студентам, ориентируясь на поощрение выбора рода занятий, отвечающего государственным интересам. Это позволит обеспечить целевое распределение и использование квалифицированных, кадров и, кроме того, даст значительную экономию государственных средств. На безвозмездной основе такие ссуды целесообразно было бы предоставлять выпускникам, давшим согласие работать в таких приоритетных сферах, как, например, сельское здравоохранение.
Возникшее на рынке медицинского труда новое понятие конкуренции и повышение спроса на опытных высококвалифицированных специалистов осложнили трудоустройство выпускников медицинских вузов и обострили необходимость опережающего переобучения и перепрофилирования в соответствии с потребностью в новых врачебных специальностях. В условиях современных рыночных отношений возросла ценность гибких мобильных специалистов, готовых занять «рыночную нишу», действовать в соответствии с переменами. Основа конкурентоспособности медицинского работника — постоянное повышение профессионализма в сочетании с социальной мобильностью.
Эффективность обучения и конечный результат профессиональной подготовки медицинских кадров зависят, с одной стороны, от единства личностных и деятельностных характеристик обучающегося, с другой — от преемственности пред— и последипломной подготовки.
Сложившаяся система медицинского образования имеет богатые традиции, научную основу, большой практический опыт, современные программы и учебные планы, а также современную техническую базу и систему контроля знаний и навыков. Это позволяет эффективно осуществлять подготовку и усовершенствование медицинских работников.
2.1. Додипломное медицинское образование
2.1.1. Подготовка специалистов с высшим образованием
Высшее образование является исторически сформировавшимся социальным институтом, ответственным за наследование, накопление и воспроизводство профессиональных теоретических и практических знаний, умений и навыков.
Медицинские вузы России, благодаря апробированной временем организации обучения врачей в тесной связи с лечебной работой в учреждениях здравоохранения достаточно точно представляют комплекс требований, которым должны удовлетворять молодые врачи, приступающие к самостоятельной работе в больницах и поликлиниках. Вуз дает выпускникам исходный профессиональный уровень, формирует готовность к непрерывному профессиональному совершенствованию.
В начале XXI в. происходит изменение модели образования, основным элементом которого должен стать проблемно-ориентированный профессионализм.
Следует отметить, что из всех основных профессиональных групп специальностей спрос населения на высшее медицинское образование и потребность народного хозяйства страны во врачах продолжает расти.
В настоящее время в систему высшего медицинского и фармацевтического образования России входят 48 государственных медицинских и фармацевтических вузов, в том числе 14 университетов, 31 академия, 3 института, 14 медицинских факультетов университетов, а также 8 негосударственных медицинских вузов и факультетов, имеющих лицензию на право ведения образовательной деятельности.
В январе 1995 г. утвержден Государственный образовательный стандарт по всем специальностям подготовки в вузах Минздрава России. В соответствии с приказом Госкомвуза России об итоговой государственной аттестации выпускников вузов с 1996/1997 учебного года в Российской Федерации впервые введена итоговая аттестация выпускников медицинских вузов.
Научно-технический прогресс требует постоянного расширения содержательной стороны высшего медицинского образования, что приводит к появлению в медицинских вузах все новых и новых учебных дисциплин и курсов. В начале XX века врачебное образование в России было 5-летним и включало 30 дисциплин. К 60-м годам, когда число изучаемых дисциплин возросло до 45, был осуществлен переход на 6-летнее обучение. Сегодня число изучаемых в медицинском вузе дисциплин и курсов достигло 54, а число учебных часов осталось прежним.
Традиционно в медицинских и фармацевтических вузах ведется подготовка по следующим специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Медико-профилактическое дело», «Фармация». В 1991 г. Минздравом России было принято решение о подготовке в вузах специалистов по новым специальностям: «Спортивная медицина», «Экономика и управление здравоохранением», «Медицинская психология», «Медицинская сестра с высшим образованием», «Социальный работник». Технические вузы осуществляют подготовку специалистов по специальностям «Биотехнические и медицинские аппараты и системы» и «Инженерное дело в медико-биологической практике».
Тенденция появления новых дисциплин и курсов в учебных планах будет сохраняться и дальше. В этих условиях в целях совершенствования профессиональной подготовки оправданным представляется разделение подготовки специалиста на два этапа: додипломная (общеврачебная) подготовка — 6 лет и последипломная (профессиональная) подготовка — от 1 года до 4 лет.
Принято решение об отмене субординатуры на этапе додипломного образования и продлении обучения в клинической ординатуре от 2 до 5 лет в зависимости от специальностей, предусмотренных утвержденной Минздравом России номенклатурой.
В последние годы произошли существенные изменения в технологии обучения. Современные технические средства обучения позволяют использовать проекционную аппаратуру, видеотехнику и компьютерные системы, что значительно расширяет возможности учебного процесса.
Серьезную проблему, требующую дальнейшей разработки и внедрения в практику, представляет система контроля знаний и навыков как в процессе обучения, так и по его окончании. С этой целью вузами осуществляется разработка тестовых заданий для оценки знаний студентов по дисциплинам на различных этапах обучения, что учитывается при аккредитации вузов. Наличие пакета тестовых заданий по дисциплинам позволяет обеспечить необходимый контроль за уровнем знаний и умений.
2.1.2. Подготовка специалистов со средним профессиональным образованием
В систему среднего медицинского образования России входят 442 учебных заведения, в том числе 340 медицинских училищ, 47 колледжей и 14 училищ при вузах. Подготовка специалистов со средним медицинским образованием осуществляется в них по 10 специальностям: лечебное дело, акушерское дело, гигиена, санитария и эпидемиология, ортопедическая стоматология, сестринское дело, лабораторная диагностика, медицинская оптика, монтаж и техническое обслуживание медицинской техники.
Введен в действие Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования, устанавливающий государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности «сестринское дело». Установлены сроки обучения по специальности «медицинская сестра»: на базе полного среднего образования — 2 года 10 мес., на базе основного общего образования — 3 года 10 мес.
В подготовке сестринских кадров, отвечающих современным международным требованиям, наибольшее значение имеет создание отдельных моделей врачебного и сестринского образования, базирующихся на различных научных теориях; формирование многоуровневой системы сестринского образования, определяющей высшее сестринское образование как важнейшее условие для работы менеджером, администратором, преподавателем, клиническим специалистом и исследователем в области сестринского дела.
Проведение эффективных преобразований в сестринском деле возможно лишь при последовательном осуществлении государством системы мер, обеспечивающих приоритетное развитие этой области здравоохранения на основе всесторонней, комплексной, научно обоснованной концепции, и создании необходимых условий для повышения статуса медицинской сестры в обществе.
2.2. Последипломное медицинское образование.
Сертификация и аттестация медицинских кадров.
Развитие медицинской науки, все увеличивающийся объем информации, углубление дифференциации и специализации медицинской помощи населению делают необходимым регулярное повышение уровня профессиональных знаний медицинских работников. После окончания учебного заведения профессиональное совершенствование медицинского работника продолжается в течение всей жизни. Основной задачей, согласно определению, принятому ВОЗ еще в 1980 г., является постоянное повышение компетентности медицинского персонала в повседневной работе. Непрерывное образование — это процесс, призванный помочь медицинским работникам адаптироваться к изменениям, происходящим в медицинской науке и практике, а также в управлении здравоохранением. Непрерывное медицинское образование должно обеспечивать получение дополнительных знаний на любом этапе медицинской подготовки. При этом объем и степень усвоенного материала зависят прежде всего от уровня профессиональной подготовки специалиста. Именно исходя из этого необходимо строить непрерывное усовершенствование на государственном уровне; при этом важно учитывать потребности общества и системы здравоохранения, что имеет особо существенное значение в период реформ.
Конечная цель непрерывного медицинского образования — постоянное улучшение качества профилактической и лечебной помощи.
Первостепенное значение имеет непрерывное обучение медицинских работников первичного звена. По мнению экспертов ВОЗ, модели непрерывного образования должны быть переориентированы именно таким образом.
Ранее существовавшая система последипломного профессионального образования и аттестации медицинских и фармацевтических кадров была ориентирована на узкую специализацию. Сегодня же запросы практики здравоохранения диктуют необходимость возрождения опыта, накопленного историей медицинского образования в нашей стране, использование положительного опыта учебных заведений зарубежных стран по комплексной подготовке, переподготовке и повышению квалификации медицинских работников.
В настоящее время существует большое количество видов последипломной подготовки врачей. Все эти варианты подготовки постоянно модифицируются, совершенствуются, претерпевают изменения вследствие того, что система последипломного образования является очень динамичной и развивающейся. Система послевузовского профессионального образования включает 7 учебных заведений (академий и институтов) усовершенствования врачей и более 40 факультетов при медицинских вузах. Кроме этого, послевузовское профессиональное образование врачи получают в НИИ медицинского профиля, научных центрах и ассоциациях, при наличии у последних лицензии на право ведения образовательной деятельности. Система дополнительного профессионального обучения работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием представлена 41 училищем повышения квалификации.
Динамика изменений численности слушателей институтов и факультетов последипломного образования характеризовалась ростом числа слушателей с 56 тыс. в 1975 году до 141 тыс. в 1993 году, причем доля слушателей, прошедших подготовку на базе факультетов усовершенствования врачей, возросла за это время с 17% до 43%. При этом, по мнению ряда специалистов, целесообразно изменение ныне действующей структуры учебных заведений дополнительного образования, включающей в себя как самостоятельные академии и институты последипломного обучения, так и сеть факультетов усовершенствования врачей в медицинских вузах. Будущее здесь именно за факультетами вузов. Об этом свидетельствует наметившаяся в последнее время тенденция увеличения количества слушателей на факультетах усовершенствования врачей и определенное уменьшение их количества в академиях и институтах последипломного образования.
Основными документами, регламентирующими порядок последипломной подготовки врачей, являются «Положение о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста», утвержденное Приказом Минздравмедпрома РФ от 17.11.95 г. №318, и Приказом Минздрава РФ от 27.08.99 г. №337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». В них предусмотрены такие нововведения, как обязательная сертификация врачей-специалистов, новая номенклатура врачебных специальностей, включающая 70 специальностей, и утверждение для каждой конкретной врачебной специальности образовательного ценза, т.е. минимального уровня последипломной подготовки, требуемого для допуска врача к самостоятельной работе в избранной им сфере медицины.
В соответствии с действующими нормативными документами в России к медицинской и (или) фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или (и) среднее профессиональное образование и имеющие диплом и сертификат специалиста. Диплом — документ об уровне образования, специальности, подготовки и квалификации, выдаваемый образовательным учреждением профессионального образования различных организационно-правовых форм, имеющим лицензию на право ведения образовательной деятельности, выданную государственным органом управления образованием или, по его поручению, местным органом управления образованием по месту нахождения образовательного учреждения на основании заключения экспертной комиссии. После окончания медицинского вуза выпускник должен пройти в системе последипломного профессионального образования одну из следующих форм обучения: 1) интернатура (1 год); 2) ординатура (2—3 года), 3) образовательно-профессиональная программа по специальности (курсы или циклы усовершенствования со сдачей сертификационного экзамена, 1—4 года); 4) аспирантура (3 года).
Выпускники медицинских вузов проходят последующее обучение в следующем порядке.
По большинству основных лечебных специальностей (около 25) и всем стоматологическим специальностям минимальным уровнем последипломной подготовки является интернатура. В соответствии с «Положением об интернатуре» проведение этого вида обучения должно проводиться в крупных государственных лечебных учреждениях, утвержденных местными органами управления здравоохранением в качестве баз для подготовки врачей-интернов по данной специальности. Длительность обучения в интернатуре составляет 11 месяцев. Цель обучения в интернатуре — приобретение в полном объеме систематизированных теоретических знаний и необходимых профессиональных практических навыков для выполнения работы в должности врача. За время прохождения интернатуры врачи-интерны проходят две аттестации на профильной кафедре вуза, осуществляющего курацию подготовки молодого специалиста, а по окончании обучения они имеют право сдать квалификационный экзамен для получения сертификата специалиста по данной специальности.
Сертификат специалиста — документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат свидетельствует о достижении специалистом определенного уровня теоретических знаний, практических умений и навыков, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской или фармацевтической) деятельности.
Сертификат специалиста выдают государственные медицинские образовательные и научно-исследовательские учреждения, осуществляющие последипломную подготовку специалистов.
При этих учреждениях создаются экзаменационные квалификационные комиссии, которые и проводят проверочные испытания (экзамены) соискателя сертификата.
Для получения сертификата специалист должен предоставить в экзаменационную комиссию следующие документы:
1. Заявление.
2. Копия диплома об окончании медицинского или фармацевтического учебного заведения (факультета).
3. Копия диплома или удостоверения о прохождении повышения квалификации и специальности.
4. Копия диплома о присвоении квалификации исследователя после окончания аспирантуры.
5. Копии дипломов кандидата (доктора) медицинских (фармацевтических) наук и ученом звании (старший научный сотрудник, доцент, профессор).
6. Копии ранее выданных сертификатов.
7. Послужной список (выписка из трудовой книжки).
Специалистам, успешно сдавшим экзамен, выдается сертификат.
Для получения права самостоятельной работы по основной специальности интернатура является достаточным минимальным уровнем последипломного обучения. Однако, если врач хочет освоить одну из специальностей, требующих углубленной подготовки, то он должен пройти двухэтапное обучение: I этап — интернатура (или клиническая ординатура, аспирантура) по основной специальности, II этап — профессиональная переподготовка (первичная специализация), клиническая ординатура или аспирантура по избранной узкой специальности. Последовательность и соответствие базовой и узкой специальностей строго регламентированы: например, углубленной подготовке по специальности «нефрология» должно предшествовать обучение в интернатуре по специальности «терапия»; первичную специализацию по специальности «колопроктология» могут проходить врачи, успешно прошедшие первый этап обучения по специальности «хирургия» и т.д. Выпускники стоматологических факультетов могут проходить подготовку по узким стоматологическим специальностям (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая или детская стоматология, ортодонтия) только после получения сертификата по специальности «стоматология».
По большинству специальностей, требующих углубленной подготовки, минимальным курсом обучения на втором этапе является профессиональная переподготовка, т.е. первичная специализация. Длительность такого
курса обучения составляет не менее 500 учебных часов (в зависимости от специальности — от 3,5 до 6 месяцев и более). Профессиональную переподготовку специалистов имеют право проводить только государственные учебные заведения, имеющие лицензию на проведение последипломной подготовки по данной специальности. По некоторым специальностям (например, сердечно-сосудистой хирургии, челюстно-лицевой хирургии) минимальным уровнем подготовки на втором этапе обучения является клиническая ординатура, в связи с чем длительность последипломного обучения этих специалистов в настоящее время составляет не менее 3 лет: 1 год в интернатуре по основной специальности и 2 года в клинической ординатуре по узкой специальности. Начиная с 2000 года эта последовательность последипломной подготовки по ряду специальностей является обязательной.
Врачи, успешно закончившие II этап обучения, имеют право на получение второго сертификата по специальности, соответствующей профилю подготовки на этом этапе. При этом каждая из внесенных в номенклатуру специальностей требует прохождения отдельного курса обучения. Одновременное получение сертификатов по нескольким специальностям (даже близким, например «эндокринология» и «диабетология») действующими нормативными документами не предусмотрено.
Сертификат специалиста дает врачу право самостоятельной работы по специальности. Раз в пять лет все врачи должны проходить среднесрочные циклы тематического усовершенствования (длительностью не менее 144 учебных часов) и повторно сдавать экзамен на подтверждение сертификата специалиста в любом имеющем соответствующую лицензию государственном вузе на территории Российской Федерации.
Вопросы специализации и усовершенствования тесно связаны с сертификацией и аттестацией медицинского и фармацевтического персонала. Сертификация медицинского и фармацевтического персонала была предусмотрена ст. 54 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и введена в отрасли приказом Минздравмедпрома России №286 от 19.12.94.
В связи с изданием постановления Минтруда Российской Федерации и Госкомитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации №21/9 от 20.04.97 «О развитии системы сертификации персонала в Российской Федерации» Минздрав России совместно с Минтруда РФ решает вопросы совершенствования и развития системы сертификации медицинских и фармацевтических работников.
В соответствии со ст. 63 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» неотъемлемым правом медицинских и фармацевтических работников является «получение квалификационных категорий в соответствии с полученным уровнем теоретической и практической подготовки».
С этой целью в системе здравоохранения России многие годы успешно функционирует система аттестации специалистов на соответствующую квалификационную категорию.
Аттестация врачей и средних медицинских работников является важным этапом в совершенствовании профессионального уровня работников здравоохранения и направлена на повышение профессиональной ответственности за выполнение ими функциональных обязанностей.
Организация аттестационной работы рассматривается как один из механизмов государственного контроля за расстановкой и использованием медицинских кадров, уровнем и качеством оказания медицинской помощи населению.
Аттестация проводится по желанию специалиста и является добровольной.
К аттестации на квалификационную категорию допускаются:
• Лица, имеющие высшее и среднее медицинское и фармацевтическое образование и получившие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в учреждениях здравоохранения независимо от форм собственности;
• Лица с высшим немедицинским образованием, допущенным в установленном порядке к медицинской деятельности и занимающие врачебные и провизорские должности в учреждениях здравоохранения;
• Эпидемиологи, биологи, зоологи, энтомологи, работающие в учреждениях здравоохранения на соответствующих должностях (при участии в работе комиссии специалистов этих профилей).
В соответствии с приказом МЗ Российской Федерации №314 от 9 августа 2001 г. «О порядке получения квалификационных категорий» определен порядок получения специалистами квалификационных категорий, а также структура и основные функции аттестационных комиссий.
При получении квалификационной категории оцениваются профессиональная квалификация, компетентность, а также способность выполнять служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью. Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным категориям: второй, первой и высшей.
Специалист может получить квалификационную категорию по специальностям, соответствующим как основной, так и совмещаемой должностям. Квалификационная категория действительна в течение пяти лет со дня издания приказа о ее присвоении.
Специалисты, изъявившие желание получить квалификационную категорию, подают в аттестационную комиссию заявление, заполненный аттестационный лист и отчет о работе за последние три года — для специалистов с высшим профессиональным образованием и за последний год — для работников со средним профессиональным образованием, утвержденный руководителем организации, в которой работает специалист. За три месяца до окончания срока действия квалификационной категории специалист может подать в аттестационную комиссию заявление о подтверждении имеющейся квалификационной категории или получении более высокой.
Специалист имеет право:
• Получить квалификационную категорию в аттестационной комиссии.
• Ознакомиться с представленными на него "в аттестационную комиссию документами.
• Получить от руководителя разъяснения в письменном виде, в случае отказа руководителя подписать отчет о работе.
• Пройти повышение квалификации по специальности.
• Обратиться с заявлением в Центральную аттестационную комиссию или орган, при котором создана аттестационная комиссия, в случае несогласия с решением аттестационной комиссии.
В целях реализации права на получение квалификационной категории создаются аттестационные комиссии:
• Центральная аттестационная комиссия — Министерством здравоохранения Российской Федерации.
• Аттестационные комиссии — органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, Федеральным управлением медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации.
• Аттестационные комиссии в учреждениях здравоохранения, научных и образовательных медицинских учреждениях — Министерством здравоохранения Российской Федерации, другими министерствами и ведомствами по подчиненности.
Аттестационная комиссия:
• Определяет порядок, процедуры и методы работы комиссии.
• Привлекает независимых специалистов для дачи заключений на отчеты о работе.
• Рассматривает представленные документы в течение двух месяцев со дня их поступления (регистрации).
• Принимает решения о присвоении, подтверждении или снятии квалификационных категорий.
• Дает рекомендации по дальнейшей профессиональной подготовке специалиста;
• Выдает удостоверение установленного образца и, при необходимости, выписку из приказа о получении квалификационной категории.
• Ведет делопроизводство.
Оценка квалификации и рекомендации по дальнейшей профессиональной подготовке специалиста принимаются голосованием при наличии не менее 2/3 числа членов утвержденного состава аттестационной комиссии. Результаты определяются большинством голосов от числа присутствующих членов.
При равенстве голосов решение считается принятым в пользу специалиста.
Орган, при котором создана аттестационная комиссия, в течение одного месяца издает приказ о присвоении квалификационной категории, который доводится до сведения специалиста и руководителя учреждения здравоохранения.
При присвоении квалификационной категории рекомендуется соблюдать последовательность присвоения категорий (вторая, первая, высшая).
Вторая квалификационная категория может присваиваться врачам, имеющим стаж работы по аттестуемой специальности не менее 5 лет, первая — не менее 7 лет, высшая — не менее 10 лет.
В отдельных случаях специалисту с учетом его высокой теоретической и практической подготовки по избранной специальности, хороших показателей в работе может присваиваться более высокая квалификационная категория без установленных требований к стажу работы.
Специалистам, имеющим ученую степень доктора медицинских наук и занятым на лечебно-профилактической работе в учреждениях здравоохранения, научно-исследовательских и учебных заведениях, заочно присваивается высшая квалификационная категория по соответствующей специальности на основании представления руководителя учреждения, в котором работает доктор наук.
Специалистам, которым по результатам аттестации (переаттестации) присвоена квалификационная категория, выдается удостоверение установленного образца.
Переаттестация на подтверждение имеющейся квалификационной категории проводится каждые пять лет в обязательном порядке.
В случае отказа специалиста от очередной переаттестации, присвоенная ранее квалификационная категория утрачивается с момента истечения пятилетнего срока ее присвоения.
В последние годы резко повысилась заинтересованность специалистов в получении квалификационной категории. С целью совершенствования системы аттестации на присвоение квалификационных категорий впервые разработаны и утверждены номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала и перечень соответствия специальностей должностям. Разработаны квалификационные характеристики и положения о специалистах в соответствии с номенклатурой (по 26 специальностям), что позволило упорядочить и унифицировать работу аттестационных комиссий, установить твердую регламентацию, способствующую рациональному использованию и расстановке кадров среднего звена.
Пересматриваются квалификационные характеристики и положения врачей-специалистов. В настоящее время номенклатура врачебных специальностей включает 70 специальностей. За последнее десятилетие введены новые специальности: диабетология, общая практика (семейная медицина), аллергология и иммунология, гериатрия, челюстно-лицевая хирургия, сурдология — оториноларингология, трансфузиология, клиническая фармакология и детская онкология.
Создаются новые учебные программы, разрабатываются квалификационные характеристики специалистов, соответствие которым должно явиться критерием для выдачи врачам соответствующих сертификатов. Для унификации процедуры аттестационного экзамена создан банк тестовых заданий по каждой специальности.
Особое внимание уделяется сертификационным (аттестационным) циклам для специалистов, имеющих стаж практической работы и врачебные категории. Эти циклы продолжительностью не менее 2 мес. организуются преимущественно в вузах на факультетах последипломного профессионального образования. Они могут проводиться в виде прерывистых очных и заочно очных циклов. Учебные планы должны составляться с учетом требований к каждой квалификационной категории. В процедуре аттестации активное участие должны принимать представители органов управления здравоохранением и врачебных ассоциаций.
Еще одной важной проблемой является ресертификация — аттестация специалистов, имеющих высшую аттестационную категорию. Для указанной группы врачей могут быть предложены критерии, подтверждающие их активную работу по повышению профессионального мастерства: участие в конгрессах и съездах, публикации, преподавательская и научно-исследовательская работа и др. Возможна также организация специальных трех-четырёхнедельных циклов усовершенствования.
3. Врач общей практики (семейный врач) и его роль в системе медицинской помощи
Важнейшей задачей текущего момента реформирования здравоохранения является повышение качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Эту задачу предстоит решить в первую очередь через систему подготовки специалистов общей (семейной) медицинской практики.
Врач общей практики — это специалист, широко ориентированный в основных медицинских специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях, независимо от возраста и пола пациентов. Перечень практических навыков, которыми должен владеть врач общей практики, определяется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №237 от 28.03.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».
В условиях Российской Федерации сложилось два пути подготовки врача общей практики. Один из них — подготовка в течение двух-трех лет по специальной программе на основе базового медицинского образования. Другой путь — переподготовки стажированных врачей разных специальностей (в первую очередь терапевтов и педиатров). Для этих целей могут быть использованы циклы тематического усовершенствования в медицинских вузах, академиях последипломного образования, институтах и факультетах усовершенствования врачей. При этом используется очная подготовка продолжительностью циклов от 1 до 3 месяцев либо очно-заочная — от 3 до 6 месяцев.
Должность врача общей практики могут занимать специалисты с высшим медицинским образованием, аттестованные по программе врача общей практики, получившие сертификат и подтверждающие его каждые пять лет.
Врачи общей практики должны работать совместно с сестрами общей практики, подготовка которых начата в колледжах и медицинских училищах.
Специальность «врач общей практики (семейный врач)» внесена в номенклатуру врачебных специальностей, а должность «врач общей практики (семейный врач)» — в номенклатуру врачебных должностей в учреждениях здравоохранения.
Предстоит четко определить место врача общей практики в системе первичной медико-санитарной помощи, обозначить механизм его взаимодействия с другими специалистами, создать нормативно-правовой регламент взаимодействия врача общей практики с органами здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. Необходимо изучить реальную потребность в таких специалистах, задействовать контрактно-договорную систему найма на работу врача общей практики, определить экономические аспекты его работы, решить вопросы оснащения его рабочего места и другие важные вопросы организации общеврачебной практики в отечественном здравоохранении.
4. Особенности подготовки руководящих кадров здравоохранения
Отечественная школа повышения квалификации руководителей органов и учреждений здравоохранения имеет свою историю и положительные традиции. Однако реформирование здравоохранения в условиях перехода страны к рыночной экономике и новой социально-политической формации, децентрализация системы управления, развитие многоукладное™ и альтернативных форм в организационно-правовой и экономической деятельности медицинских учреждений обуславливают необходимость подготовки нового типа руководителя здравоохранения.
Проблема подготовки организаторов (менеджеров) здравоохранения имеет большую важность и актуальность. Минимальная потребность в администраторах и менеджерах с учетом реформирования системы, постоянного роста негосударственных учреждений и организаций, связанных с оказанием медицинской помощи, составляет, по оценкам экспертов, 6 должностей на 10 тыс. населения. Фактическая же обеспеченность организаторами здравоохранения (включая руководителей крупных подразделений лечебно-профилактических учреждений, заведующих отделениями, менеджеров коммерческих фирм и компаний) в настоящее время значительно ниже. Потребность в последипломной подготовке специалистов по государственному менеджменту в здравоохранении удовлетворяется только на 2%, а по рыночному — на 0,02% (!).
В отечественном здравоохранении сложилась парадоксальная ситуация. Для представителей клинических и фармацевтических специальностей в высшей медицинской школе имеются четко продуманные, научно обоснованные программы их подготовки как в вузе, так и в системе последипломного образования, и без прохождения как минимум двухлетней ординатуры практикующий врач не может стать пульмонологом, нефрологом, эндокринологом или каким-либо другим специалистом. В то же время руководители приобретают свои управленческие навыки лишь непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях, руководителем любого уровня — от главного врача районной больницы до начальника департамента здравоохранения города и даже области — может быть назначен врач-клиницист, имеющий первую или высшую категорию по одной из терапевтических или хирургических специальностей, но не прошедший специальной подготовки по управлению здравоохранением!!! Это положение необходимо изменить. Особо актуальной для отрасли является первичная (базовая) подготовка организаторов (менеджеров) здравоохранения нового поколения. Путь к должности руководителя нужно начинать в медицинском вузе, где будущий главный врач должен пройти клиническую ординатуру по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». На руководящие посты следует назначать только лиц, прошедших специальную подготовку в области управления. Необходима существенная оптимизация системы последипломной подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения. Целостная система подготовки специалистов по управлению здравоохранением на различных уровнях позволит оптимизировать управление в современных условиях. Формирующиеся рыночные отношения требуют от руководителей здравоохранения приобретения новых знаний, умений и навыков, которые включают эффективное использование механизма многоканального финансирования, экономичное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, перераспределение функций между первичной и специализированной медицинской помощью, профилактикой, лечением и реабилитацией.
Программы последипломного профессионального обучения организаторов здравоохранения всех уровней управления постепенно совершенствуются с учетом предъявляемых к ним требований. При этом в корректируемых программах и учебных планах приоритеты отдаются вопросам экономики и финансирования, менеджменту, маркетингу, законодательству и т.д. Начиная с апреля 1996 г. начата реализация программы последипломной подготовки руководителей территориальных органов здравоохранения на базе Российской медицинской академии последипломного образования и Института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. При создании современных программ последипломной подготовки руководителей здравоохранения всех уровней используется как зарубежный опыт менеджмента, так и богатый отечественный практический опыт. На базе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на протяжении ряда лет успешно функционирует «Факультет управления здравоохранением», который готовит организаторов здравоохранения — менеджеров по самым современным программам, рассчитанным на 2-х летний курс последипломного обучения (в ординатуре).
Подобная программа 2-х летнего последипломного обучения организаторов здравоохранения — специалистов в области управления, экономики, маркетинга и т.д. утверждена Ученым Советом Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и успешно реализуется в этом вузе на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения с 1999 г.
Таким образом, одним из важнейших факторов, обеспечивающих развитие системы здравоохранения страны, должна стать достаточная профессиональная компетентность лиц, принимающих управленческие решения, которым доверяются ресурсы, власть, судьбы трудовых коллективов и здоровье населения больших территорий. При этом обязательным условием совершенствования системы подготовки руководящих кадров является ее солидное научное сопровождение. В связи с этим первостепенное внимание должно уделяться вопросам преподавания организационных, управленческих, экономических основ здравоохранения, подготовке и усовершенствованию кадров преподавателей.
5. Особенности подготовки медицинских кадров в зарубежных странах
Современная политика развития кадров строится во многих странах на совместной ответственности как государства, так и общества, включая профессиональные медицинские ассоциации. Усилия правительств сосредоточены на том, чтобы регулировать, определять, удовлетворять реальные потребности в кадрах здравоохранения, а также поддерживать, направлять и контролировать мероприятия в области обучения и подготовки кадров. Политика направляется на удовлетворение потребности в квалифицированных и опытных медицинских кадрах в соответствии с развитием медицинской науки и технологии. Развитие кадров здравоохранения базируется на принципах равного распределения и развития возможностей обеспечения работой. Процесс управления развитием кадровых ресурсов основывается на понимании необходимости межсекторального сотрудничества, привлечения населения для участия в формулировании кадровой политики здравоохранения и соответствующих планов. Развитие кадров включает в себя элементы планирования, подготовки и управления на разных уровнях.
Современные проблемы развития кадров здравоохранения в большинстве стран мира, как и в России, связаны, во-первых, с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, во-вторых, с избытком специалистов узкого профиля, и в-третьих — с чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах. Избыток врачей по сравнению со средним медицинским персоналом и врачей-специалистов по сравнению с врачами общего профиля приводит прежде всего к удорожанию медицинской помощи как для пациентов, так и для общества в целом.
Важным механизмом регулирования общего количества медицинских работников является система лицензирования, существенно различающаяся в разных странах.
В США лицензии на право заниматься врачебной практикой выдаются властями отдельных штатов. Получить лицензию может человек, закончивший медицинский факультет или медицинскую школу в США и проработавший 1 год в госпитале интерном или сдавший письменные экзамены. Лица, получившие медицинское образование за пределами США, должны сдать квалификационные экзамены и пройти завершающий курс обучения в одной из американских больниц.
Выпускники медицинских факультетов Великобритании проходят первоначальную регистрацию в Главном медицинском управлении и годичную интернатуру в своем университете, после чего проводится окончательная итоговая регистрация. Лица, имеющие иностранные дипломы (кроме граждан тех стран, с которыми у Великобритании существуют специальные соглашения) должны пройти аттестацию.
В Германии к самостоятельной врачебной практике допускаются лица, прошедшие апробацию в Медицинском экзаменационном отделе здоровья после окончания одно— или двухгодичной интернатуры. Этими правами пользуются выпускники вузов не только Германии, но и других стран Европейского Союза. Если медицинский диплом получен в стране, не входящей в ЕС, врач обычно получает временную лицензию, которую можно продлевать; постоянная лицензия может быть выдана обладателю иностранного диплома только в особых случаях.
В Австрии для получения лицензии врача общей практики необходимо пройти трехгодичную интернатуру. Для получения лицензии врача узкой специализации нужно иметь 6 лет практического медицинского стажа. Иностранные врачи могут работать только в специализированных учреждениях здравоохранения.
Во Франции выпускники национальных медицинских факультетов регистрируются в управлении Департамента санитарии и социального обеспечения и подают прошение в совет Департамента по медицине, чтобы сведения о них были внесены в регистр. Лица, не имеющие французских дипломов или дипломов стран ЕС, должны сдать экзамены авторитетной комиссии, после чего могут обратиться за разрешением на практику.
В Швейцарии врач должен зарегистрироваться в том кантоне, где собирается работать. Лица, не имеющие швейцарского диплома, к частной врачебной практике не допускаются.
В Швеции для получения лицензии выпускникам университетов необходимо пройти интернатуру продолжительностью 21 месяц. Признаются лицензии, выданные в Финляндии, Дании, Исландии и Норвегии.
В Финляндии молодые специалисты получают лицензии после прохождения годичной интернатуры. Те, кто получил образование в других странах, должны пройти дополнительные курсы обучения.
В Канаде выпускники медицинских факультетов сдают экзамены в Медицинском Совете Канады, а затем регистрируются в медицинских отделах провинций. Перед лицензированием необходимо пройти одно-двухгодичную интернатуру.
В Японии все выпускники обязаны сдать квалификационные экзамены. Иностранцы должны заплатить определенную сумму, чтобы получить допуск к экзаменам.
Что касается врачей-специалистов, то во многих странах подготовка их ограничена. Число официально признанных специальностей колеблется от 20 до 28 (в России — 70); номенклатура включает, как правило, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, хирургов, ортопедов, гинекологов, урологов, невропатологов, психиатров, окулистов, оториноларингологов, дерматологов, рентгенологов, врачей-лаборантов. Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным можно признать такое соотношение, при котором доля специалистов составляет около 25% от общего количества врачей; в России же этот показатель равен 50,5%.
Обращает на себя внимание тот факт, что во многих странах медицинские работники после получения субсидированного образования обязаны проработать определенное количество времени в сельской местности. Задача укомплектования сельских медицинских учреждений квалифицированным врачебным и средним медицинским персоналом трудноразрешима из-за таких негативных факторов, как профессиональная изоляция, неудовлетворительные жилищные условия, отсутствие возможностей дополнительной работы и другие неудобства. С целью усиления привлекательности рабочих мест в учреждениях сельского здравоохранения используются разнообразные стимулы: дифференциация оплаты, ссуды на устройство, оплата расходов на продолжение обучения; после определенного числа лет работы на селе медицинским работникам предоставляются стипендии для дальнейшего обучения.
На протяжении последних 30 лет в большинстве промышленно развитых стран происходило усиление роли менеджеров и экономистов в сфере здравоохранения. Во многих странах клиниками руководят не врачи, а профессиональные администраторы. Потребность в квалифицированных руководителях возрастает по мере перехода систем здравоохранения к децентрализованному управлению медицинскими учреждениями. С другой стороны, при тенденции к созданию интегрированной системы здравоохранения и переходу от платы за обслуживание к подушевому финансированию возрождается практика назначения на административные должности врачей, поскольку они становятся служащими в системе здравоохранения. Такая политика имеет место в США в последние годы.
В «Стратегическом плане» (1997), разработанном в США Министерством здравоохранения и социальных служб, подчеркивается, что работники здравоохранения в XXI веке должны оказывать качественную медицинскую помощь, основанную на принципах концепции ВОЗ «Здоровье для всех», владеть культурой соблюдения права на здоровье и принципов медицинской этики. Национальная политика в области подготовки кадров предусматривает также подготовку руководителей и усиление менеджерских возможностей медицинского персонала. Те же тенденции характерны для других развитых стран.
6. Международное сотрудничество в области кадровой политики
Всемирная организация здравоохранения, определяя стратегии кадровой политики здравоохранения в XXI веке, акцентирует внимание на усилении сочетаемости между системой оказания медицинской помощи, функциями общественного здравоохранения и процессом развития и практикой медицинского образования. Большое внимание ВОЗ уделяет переориентации медицинского образования и практики здравоохранения на достижение целей стратегии «Здоровье для всех», обеспечение доступности медицинской помощи всему населению и на ее соответствие реальным потребностям общества.
Сохраняют свою актуальность рекомендации относительно конкретных целей и направленности реформ в области медицинского образования, содержащиеся в «Эдинбургской декларации» Всемирной федерации медицинского образования. Сформулированные в ней основные цели подготовки врачей предполагают, что врач должен быть внимательным и чутким собеседником, хорошим диагностом и высококвалифицированным клиницистом. В программы подготовки врачей предлагается включить такие вопросы, как обеспечение справедливости в оказании медицинской помощи, гуманизация медицинского обслуживания и нормализация стоимости медицинской помощи для общества. Одной из центральных задач названа подготовка научных медицинских кадров.
В 1998 г. в Париже состоялась Всемирная конференция по высшему образованию, участники которой приняли план приоритетных действий, необходимых для развития высшего образования. Это, в первую очередь, расширение доступа в вузы, а также адекватное бюджетное обеспечение системы высшего образования правительствами всех стран.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определяет следующие основные направления развития международных отношений в сфере подготовки кадров: 1) восстановление профессиональных медицинских связей со странами СНГ и 2) активизация работы по заключению международных соглашений Российской Федерации о взаимопризнании медицинских дипломов и других документов о профессиональной подготовке, а также стажировке специалистов, подготовке врачей и медицинских сестер за рубежом по принципу обмена. Подчеркивается необходимость использования зарубежного опыта (наряду с отечественным) для совершенствования системы здравоохранения, в том числе и кадровой политики.
7. Основные направления совершенствования кадровой политики здравоохранения России
В утвержденной Правительством Российской Федерации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации сформулированы основные цели национальной кадровой политики в стране.
1. Усовершенствование системы планирования, прогнозирования и мониторинга подготовки специалистов здравоохранения, способных реализовать стоящие перед системой здравоохранения задачи, в том числе по таким новым направлениям, как врач общей практики, клинический фармаколог, медицинский психолог, медицинская сестра с высшим образованием, специалист по социальной работе, экономист здравоохранения, менеджер здравоохранения.
2. Совершенствование системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, а также сертификация специалистов отрасли.
3. Изменение соотношения между количеством врачей и средних медицинских работников в сторону увеличения числа последних.
4. Формирование органами здравоохранения целевых заказов на подготовку специалистов.
5. Реформирование системы оплаты труда работников здравоохранения с учетом его сложности, количества и качества оказания лечебно-профилактической помощи.
6. Обеспечение охраны труда медицинских работников.
В качестве задач кадровой политики в здравоохранении России предлагается:
— обеспечение оптимального подбора, расстановки и использования имеющихся кадров здравоохранения;
— разработка и оптимизация программ подготовки, поддержания и развития компетентности персонала здравоохранения и преподавателей;
— оптимизация сети учебных заведений и использование международных учебных ресурсов.
Глава 23 ОСНОВЫ ПЛАНИРОВАНИЯ, ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Планирование здравоохранения
Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является планирование медицинской помощи населению. План здравоохранения — это составная часть государственного плана экономического и социального развития страны и направлен на наиболее рациональное и эффективное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения, как важнейшей отросли народного хозяйства. Безусловно, в условиях перехода к рыночной экономике планирование теряет свои обязательные, централизованные функции и приобретает рекомендательный характер. Однако еще в 1974 г. Европейское региональное бюро ВОЗ объявило, что в Европе не осталось ни одной страны, которая не занималась бы планированием здравоохранения. Большое значение планирование имеет при составлении различных программ по охране здоровья населения и окружающей среды.
Основными принципами планирования здравоохранения в России в настоящее время являются:
— направленность здравоохранения на достижение конкретных результатов в улучшении здоровья граждан, реализацию заданий Национальной программы укрепления здоровья;
— адекватность финансовых ресурсов здравоохранения государственным гарантиям предоставления населению медико-социальной и лекарственной помощи, обеспечивающим реализацию заданной Национальной программы укрепления здоровья населения;
— обеспечение социальной справедливости и доступности помощи при реализации государственных гарантий вне зависимости от социального статуса, уровня дохода и места жительства граждан;
— высокая эффективность использования ресурсов при реализации государственных гарантий за счет оптимизации структуры» объема и технологий медицинской помощи;
— политическая приемлемость принципов организации системы здравоохранения;
— приемлемый уровень административных расходов;
— обеспечение внедрения современных медицинских технологий с высокой эффективностью (на единицу затрат).
Народнохозяйственные планы подразделяют на территориальные и отраслевые. Планы здравоохранения являются прежде всего отраслевыми.
По срокам исполнения планы делятся на текущие и перспективные. Текущие планы рассчитаны на 1 год и являются составной частью перспективных планов. Перспективные планы в последние годы имеют в качестве основы концепции развития здравоохранения, как по Российской Федерации в целом, так и в отдельных регионах, например, принятая правительством Санкт-Петербурга «Концепция развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2003 г.».
В планировании здравоохранения применяют различные методы.
1. Аналитический метод используется для оценки исходного и достигнутого уровней при составлении плана и анализе его выполнения.
С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населения медицинским персоналом, больничными койками, исчисляются объемы медицинской помощи (процент госпитализации, среднее число амбулаторных посещений на одного жителя и т.д.).
2. Сравнительный метод — составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов развития, например, заболеваемости, смертности и т.д.
3. Балансовый метод — дозволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время выполнения плана, например, балансы подготовки кадров и роста сети лечебно-профилактических учреждений.
4. Нормативный метод применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода. Так, при планировании здравоохранения используются нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи, нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала.
5. Экономико-математические методы применяются при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана.
План здравоохранения состоит из следующих основных разделов: а) сеть медицинских учреждений; б) потребность в подготовке кадров для учреждений здравоохранения; в) капитальное строительство; г) материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения; д) бюджет здравоохранения.
При формировании плана учреждения здравоохранения органы управления направляют следующие исходные данные;
— контрольные цифры;
— государственный заказ;
— долговременные экономические нормативы;
— лимиты.
Контрольные цифры включают:
— численность и состав населения;
— объем выполняемых учреждением медицинских услуг;
— показатели технического оснащения учреждения;
— показатели социального развития населения. Государственный заказ выдается на ввод в действие новых объектов,
реконструкцию, техническое обновление действующей сети медицинских учреждений за счет государственных средств и капитальных вложений.
Долговременные экономические нормативы должны обеспечить связь общественных интересов с интересами медицинского учреждения. Вышестоящие органы управления устанавливают:
— нормативы бюджетного финансирования;
— нормативы образования фондов заработной платы и фондов материального стимулирования;
— нормативы образования валютных отчислений и валютной выручки.
Лимиты устанавливают предельные размеры государственных централизованных капитальных вложений, объемов строительно-монтажных работ, централизованно распределяемых материальных ресурсов.
При планировании внебольничной помощи сначала рассчитывают необходимые врачебные кадры, а затем формируют сеть медицинских учреждений. За основу норматива потребности населения в амбулаторной помощи принимают число посещений в год на одного жителя. В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной Правительством Российской Федерации от 11.09.1998 г., показатели обеспечения амбулаторной помощью выражают количеством посещений на 1000 человек и количеством дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.
Норматив посещений — 9198 посещений, в том числе, 8173 — по базовой программе. Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 660 дней, в том числе, по базовой программе — 538 дней.
Для расчета необходимого количества врачебных должностей в амбулаторно-поликлинической сети необходимо знать нормативы потребности в посещениях по специальности, численность населения и функции врачебной должности. Функция врачебной должности (Ф) обусловлена тремя элементами:
Б — нормой нагрузки врача на 1 час приема в поликлинике и 1 час работы на дому;
С — число часов работы по графику на приеме и по обслуживанию на дому;
Г — числом рабочих дней в году;
Ф = (Б • С • Г)амб. + (Б • С • Г) дом.
Расчет плановой функции врачебной должности проводится раздельно по специальностям, так как нормы нагрузки на врача на 1 час приема, помощи на дому, график работы и число рабочих дней в году у врачей различных специальностей неодинаковы.
Число необходимых врачебных должностей можно получить по формуле:

В — необходимое количество врачебных должностей по данной специальности;
Л — норматив количества посещений на одного жителя в год по специальности;
Ф — функция врачебной должности;
Н — численность населения.
При планировании стационарной помощи сначала формируют сеть больничных учреждений, а затем рассчитывают кадры. За основу норматива при определении потребности в стационарной помощи принято считать уровень госпитализации на 1000 жителей. Потребность населения в стационарной помощи в целом и по отдельным специальностям можно определить по следующей формуле:

К — потребное число среднегодовых коек на 1000 жителей;
А — уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000 населения;
Р — процент госпитализации или процент отбора на госпитализацию из числа обратившихся;
R — средняя длительность пребывания больного на койке;
Д — среднегодовая занятость койки.
Аналогичная упрощенная формула имеет следующий вид:
Г
К = ------- где
F
Г — объем госпитализации; F — функция койки (оборот).

Таким образом, видно, что потребное число коек определяется не только объемом госпитализации, но и функцией койки, т.е. зависит от средней длительности пребывания больного на койке и средней длительности работы койки в году.
В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью при планировании стационарной помощи надо исходить из показателя объема стационарной помощи, который выражается количеством койко-дней на 1000 населения в год. Норматив обеспечения стационарной помощью составляет 2901,5 койко-дня (при средней длительности госпитализации 14,2 дня), в том числе по базовой программе — 2006,6 койко-дня (при средней длительности госпитализации — 11,4 дня).
В зависимости от числа специализированных коек в городе формируется сеть стационарных учреждений (стационары, стационарные отделения в диспансерах, родильные дома и т.д.).
На основании действующих штатных нормативов рассчитывают необходимое число должностей разных групп персонала. Оптимальным по штатному расписанию является стационарное отделение на 60 коек, так как в отделении до 60 коек заведующий отделением, кроме выполнения своих обязанностей по заведованию, выполняет на 0,5 ставки нагрузку врача-ординатора.
В соответствии с вышеуказанной Программой показателем объема скорой медицинской помощи является количество вызовов на 1000 человек в год. Принятый норматив — 340 вызовов.
2. Экономика здравоохранения* [* В данной главе представлены общие положения о предмете и основных проблемах экономики здравоохранения. В связи с введением специального курса «Экономика здравоохранения» кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова выпущен ряд методических указаний по данным проблемам, а также учебн. пособ. под ред. проф. Н.И.Вишнякова и проф. В.А.Миняева «Экономика здравоохранения». — СПб.: Изд-во НИИК Спб. ГУ, 2001. — 160 с.]

После второй мировой войны, особенно начиная с 60-х годов, практически во всех странах мира появился и стал интенсивно расти интерес к вопросам экономики здравоохранения. Существует две основные причины такого роста. Первая причина заключается в том, что к этому времени стало совершенно очевидным, что здоровье человека представляет для общества все более возрастающую ценность, в том числе и «экономическую». Недаром еще более 20 лет назад по шкале ООН «о благосостоянии» среди его 9 признаков, в том числе таких, как питание, жилье, социальная свобода, занятость и т.д., именно здоровье было поставлено на 1 -е место.
Здоровье населения и экономика общества имеют тесную взаимосвязь, взаимозависимость: не только экономика влияет на здоровье населения, но и здоровье населения влияет на экономику. Ценность здоровья для экономики общества определяется в настоящее время также сужающимся воспроизводством населения, процессом его постарения. Состояние здоровья может либо содействовать увеличению суммы производительных сил, либо обрекает их на растранжиривание и разрушение. Здоровье касается самого главного элемента производительных сил — непосредственно производителя с его способностями к работе и навыками к труду. Здоровье оказывает прямое воздействие на производительность труда, и это влияние особенно сильно выражено при наиболее высокой производительности труда.
Вторая причина усиления внимания к вопросам экономики здравоохранения заключается в выраженном росте расходов на здравоохранение. Этот рост имеет постоянную тенденцию и наблюдается практически во всех странах, независимо от источника финансирования здравоохранения (из государственного бюджета, по линии медицинского страхования или непосредственно из кармана пациента).
Во многих экономически развитых странах мира расходы на здравоохранение растут каждое десятилетие на 1 % от уровня национального дохода и в настоящее время составляют уже 10% и более.
В США, например, доля ВНП, расходуемая на здравоохранение, возросла с 9,1% в 1979 г. до 13% в 1992г.
В настоящее время наиболее оптимальным уровнем расходов на здравоохранение в экономически развитых странах принято считать 10—12% от уровня национального дохода. Многим, даже экономически развитым странам, такие расходы становятся слишком обременительными. В Норвегии еще в конце 70-х годов подсчитали, что, если рост расходов на здравоохранение будет идти темпами тех лет, то к 2015 г. эти расходы вырастут до 30% от национального дохода.
Каковы же причины столь стремительного и безудержного роста расходов на здравоохранение? Следует выделить три основные причины.
Первая — это очень широкое использование в здравоохранении новой дорогостоящей техники, аппаратуры, современного оборудования.
Вторая причина роста расходов на здравоохранение заключается в том, что здравоохранение относится к «ресурсоемким» отраслям хозяйства и не дает таких возможностей роста производительности труда, как другие отрасли хозяйства.
Третья причина — это рост потребности населения в медицинском обслуживании. Этот рост связан как с увеличением численности населения, изменением демографической ситуации в сторону постарения населения, изменением характера патологии — увеличением заболеваемости хроническими заболеваниями: также, хотя и не всегда, с медицинской точки зрения, обоснованным обращением населения за медицинской помощью. В конце 80-х годов XX века в крупных городах на одного жителя приходилось в год в среднем 15—16 амбулаторных посещений, число госпитализаций доходило до 25 и более на 100 человек в год.
Было время, когда в нашей стране считали неприличным требование подсчитывать деньги при оказании медицинской помощи. Полагали, что гуманизм здравоохранения и экономика, «стетоскоп и арифмометр», исключают друг друга. Теперь, в силу изложенного, положение коренным образом изменилось. Вопросы экономики привлекают внимание всех медицинских работников. Однако надо иметь в виду, что в медицине экономические вопросы занимают не 1-е место. Экономический рационализм должен прежде всего согласовываться с медицинским гуманизмом. Даже некоторые явно экономически «нерентабельные» медицинские мероприятия, например, по спасению или продлению жизни престарелому нетрудоспособному больному, с медицинской точки зрения являются вполне оправданными, «рентабельными». Задача заключается в том, чтобы научиться хорошо лечить, считая деньги, чтобы добиться максимального результата при минимальных затратах, чтобы предвидеть, куда выгоднее вложить деньги для получения максимальной пользы в обеспечении населения медицинской помощью. Потребности общества в медицинской помощи растут, а финансовые возможности очень часто ограничены. Например, может быть поставлен вопрос: «Миллион долларов может открыть три перспективы: получение образования 15 врачами; создание необходимых условий для подготовки 200 подсобных медицинских работников; изготовление вакцины для 1 миллиона детей. Какую выбрать возможность? »
Оказывая медицинскую помощь, врач должен думать и о том, что это стоит. Как показало одно из исследований, проведенных еще в конце 80-х годов, при амбулаторном лечении стоимость лекарств в бюджете больного при лечении острых заболеваний составляет от 0,16 % до 3,9 % заработной платы и от 0,6% до 7,6% пенсии больного, а при лечении хронических заболеваний расходы на лекарства составляют уже от 4,6% до 18,5% заработной платы и от 17,7% до 27,7% пенсии. Это при том, что медикаменты стоили в то время несравненно дешевле, чем сейчас. Естественно, врач должен выбирать среди наиболее эффективных наиболее дешевые лекарственные средства.
Что же такое экономика здравоохранения? Что это за наука?
На всех этапах своего развития экономика с достаточным вниманием относилась к исследованиям хозяйственных процессов, связанных с медициной. Однако выделение экономики здравоохранения как науки состоялось лишь во второй половине XX века (50-х годах). Это было обусловлено следующими обстоятельствами:
Во-первых, именно в XX веке, наряду с развитием основных сфер материального производства получила развитие и социальная сфера, включающая здравоохранение. Появилась реальная база, объект исследования — экономические отношения в здравоохранении, что обусловило формирование отдельной области конкретных экономических знаний — экономики здравоохранения.
Во-вторых, именно в то время проблемы медицины, здравоохранения стали рассматриваться с точки зрения экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсах, так как здравоохранение является ресурсоемкой отраслью хозяйства.
В-третьих, именно в середине XX века была осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы, и взаимосвязи здравоохранения с другими отраслями экономики. Следовательно, инвестиции в развитие человеческого фактора, в программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения экономически оправданы и, в конечном счете, приносят «доход» обществу в целом.
Все вышеизложенное предопределило формирование новой научной дисциплины «экономики здравоохранения», необходимость подготовки специалистов в этой области.
В настоящее время делаются серьезные шаги в развитии экономики здравоохранения как самостоятельной науки. Этому способствует появление и развитие рыночных отношений, процессов коммерциализации здравоохранения, проявляющихся, в частности, в росте объемов платных услуг населению. Кроме того, развивается система медицинского страхования. Это все обуславливает фактическое изменение экономического положения медицинского учреждения, приобретающего черты «услугопроизводящего» предприятия. Изменение статуса медицинского учреждения ведет к изменению характера всех экономических связей и отношений, которые устанавливаются в процессе практической деятельности медицинских учреждений, вынужденных все в большей степени действовать на коммерческой основе, с учетом принципов самоокупаемости.
Кроме того, условием и одновременно следствием развития рыночных отношений является появление многоукладное™ в здравоохранении, когда реальным стало функционирование медицинских учреждений с различной формой собственности.
Одним из последствий осуществления медицинской деятельности в разнообразных хозяйственных формах является изменение экономического положения работников здравоохранения и, прежде всего, врачей. От количества и качества их труда зависит экономический результат деятельности ЛПУ в целом, а также уровень их материального вознаграждения.
Исследованием всех указанных процессов в современном здравоохранении и занимается экономика здравоохранения.
Прежде чем сформулировать определение — что такое экономика здравоохранения, необходимо отметить, что при анализе экономических проблем здравоохранения важно рассматривать его, с одной стороны, как область человеческой деятельности, а с другой — как отрасль хозяйства.
В здравоохранении, как и в любой другой области деятельности человека, могут быть выделены профессиональная и экономическая стороны. Профессиональная — составляет содержательный аспект медицинской деятельности. Экономическая же сторона предполагает хозяйственные формы, в рамках которых совершается данная профессиональная деятельность. Действительно, ни один вид профессиональной деятельности не осуществляется в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы. Указанные стороны деятельности существуют в неразрывной связи при любых условиях, в любом обществе.
От решения экономических проблем здравоохранения зависит успех профессиональной деятельности медицинских работников.
Экономика здравоохранения исследует хозяйственные формы медицинской профессиональной деятельности, что в современных условиях имеет существенную научно-практическую значимость.
Следовательно, экономику здравоохранения можно определить, как комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйственной деятельности в области медицины. Можно также определить предмет экономики здравоохранения следующим образом: — Экономика здравоохранения — это отраслевая экономическая наука, изучающая взаимодействие здравоохранения как непроизводственной сферы жизнедеятельности общества с другими отраслями народного хозяйства.
Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие в процессе оказания медицинской помощи, то есть медицинской профессиональной деятельности.
В зависимости от того, на каком уровне внутри системы здравоохранения или вне ее рассматриваются экономические отношения, они могут быть разделены на макро-, микро- и мидиэкономические.
На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом и, прежде всего, в тех отраслях, которые непосредственно связаны со здравоохранением, а таких отраслей насчитывается около тридцати. Таким образом, макроэкономика рассматривает взаимодействие системы здравоохранения с государством и обществом в целом и с другими отраслями народного хозяйства.
Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого отдельного лечебно-профилактического учреждения, предприятия, его звеньев и структур.
На мидиэкономическом уровне исследуются хозяйственные связи внутри системы здравоохранения, как отрасли экономики, состоящей из целого ряда подотраслей, производств и специализаций, связанных решением одной функциональной задачи — охраны и укрепления здоровья населения.
Сегодня совершенно ясно, что не только социально-экономические условия влияют на здоровье населения, но и здоровье в немалой степени влияет на экономику общества. Общие экономические потери (экономический ущерб), которые несет общество в связи с заболеваемостью населения, делят на прямые и косвенные. К прямым экономическим потерям вследствие заболеваемости относятся затраты на оказание медицинской помощи: амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научно-исследовательскую работу, подготовку кадров. К прямым экономическим потерям вследствие заболеваемости относятся пособия по социальному страхованию при временной утрате трудоспособности и пенсии по инвалидности. К непрямым или косвенным экономическим потерям относятся потери в связи со снижением в результате заболеваемости производительности труда, недопроизведенная продукция на промышленном предприятии и снижение национального дохода на уровне народного хозяйства в результате временной или стойкой потери трудоспособности или смерти человека в трудоспособном возрасте. Причем, косвенные экономические потери во много раз превышают прямой экономический ущерб вследствие заболеваемости. По данным американских авторов, на долю прямых экономических потерь приходится около 10% общего экономического ущерба из-за болезней, а около 90% составляют косвенные потери. Проведение различных медицинских оздоровительных мероприятий, нацеленных на снижение уровня заболеваемости, например, вакцинация всего населения или только детей против инфекционных заболеваний, профилактика травматизма, профилактические осмотры с* целью раннего выявления заболеваний, диспансеризация определенных контингентов и т. д. уменьшают экономический ущерб вследствие заболеваний. Таким образом, разница между экономическим ущербом вследствие заболеваемости до и после проведения активных медицинских оздоровительных мероприятий и определяет экономический эффект здравоохранения.
Необходимо иметь в виду, что достижение определенного экономического эффекта не всегда свидетельствует о получении экономической эффективности. Дело в том, что проведение любых оздоровительных мероприятий (будь то вакцинация населения или профилактика травматизма, диспансеризация или проведение профилактических медицинских осмотров) требует определенных затрат денежных средств. Иногда эти затраты превышают экономический эффект, полученный от снижения уровня заболеваемости населения. Например, в Великобритании проведение всеобщей вакцинации против полиомиелита, заболевания очень редкого для этой страны, оказалось по стоимости выше полученного экономического эффекта. Поэтому кроме определения экономического эффекта рассчитывается также экономическая эффективность. Экономическая эффективность — это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т.е. экономического эффекта, и затрат на эти мероприятия. При этом нас интересует: какой экономический эффект получен на 1 рубль затрат.* [* Наряду с экономической не меньшее значение имеют медицинская и социальная эффективность.]

Медицинская эффективность — это степень достижения медицинского результата. В отношении одного конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется множеством специфических показателей: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев превращения заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения, «индекс здоровья». Медицинская эффективность отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности.
Социальная эффективность — это степень достижения социального результата. В отношении конкретного больного — это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли — это увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.
В свое время многие исследователи проблем экономики здравоохранения проводили расчеты экономического эффекта и экономической эффективности различных медицинских мероприятий и деятельности здравоохранения в целом. При этом было определено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями. В начале 60-х годов во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко была разработана методика определения экономического эффекта и экономической эффективности в здравоохранении, которая была использована при определении такой эффективности в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом и дифтерией. Был подсчитан экономический ущерб от этих заболеваний в базовом периоде (до начала массовой вакцинации против таких болезней). В этот ущерб вошли потери от инвалидности, преждевременной смерти, стоимость медицинского, санитарно-эпидемиологического обслуживания и т.д. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Разница, т.е. предотвращенный экономический ущерб или экономический эффект в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом, составила в ценах того времени 3,9 млрд. руб. Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцины, массовая вакцинация и другие расходы составили 92 млн. руб. Таким образом, экономическая эффективность составила 42 руб. на 1 руб. затрат. В результате успехов в то время в снижении заболеваемости дифтерией экономический эффект был определен в 1,8 млрд. руб., а экономическая эффективность — 37 руб. на 1 руб. затрат.
Таким образом, здравоохранение является «рентабельной» отраслью народного хозяйства, хотя бы в переносном смысле этого слова, так как несмотря на то, что непосредственно медицинские работники не занимаются производством материальных благ, но руками своих пациентов они участвуют в увеличении национального дохода.
Вопросы экономической эффективности здравоохранения имеют определенное психологическое значение для медицинских работников, особенно в условиях государственной системы здравоохранения; в ряде случаев помогают выбрать приоритетное направление развития здравоохранения, что особенно важно для стран с ограниченными ресурсами.
Не менее, а, может быть, даже более важны такие аспекты экономики здравоохранения, как «экономичность» самого здравоохранения. Расходы на здравоохранение в нашей стране, как и в других странах мира, неуклонно растут. Отсутствие у государства возможностей выделять достаточные по современным требованиям ассигнования на здравоохранение, принятый ранее остаточный принцип планирования на здравоохранение денежных ресурсов явились основной причиной кризиса здравоохранения в нашей стране, вызвавшего, в свою очередь, необходимость перехода от государственной системы к системе медицинского страхования.
Главной проблемой изучения экономики здравоохранения является наиболее рациональное использование имеющихся у здравоохранения ресурсов: денежных, материальных, кадровых, — достижение максимального результата при минимальных затратах. Для реализации данной задачи очень важно умение правильно проводить экономический анализ деятельности лечебно -профилактического учреждения.
В организации медицинской помощи населению особое место занимают стационары. Это наиболее капиталоемкий сектор здравоохранения, он потребляет основную (до 2/3) часть текущих расходов на здравоохранение, в стационарах сосредоточены, главным образом, основные формы здравоохранения. У нас, как и во всем мире, стационарная помощь является наиболее дорогостоящим видом медицинской помощи. Вот почему при решении конкретных вопросов экономики здравоохранения является очень важным экономический анализ деятельности стационаров.
Экономическая оценка деятельности стационара (как и любого другого ЛПУ) проводится по следующим основным направлениям:
— использование основных фондов;
— использование медицинской техники;
— использование персонала;
— анализ финансовых расходов;
— использование коечного фонда.
Для анализа использования основных фондов необходимы данные годового отчета по форме №5.
Основные фонды — это средства труда, длительное время используемые в лечебных и хозяйственных целях: здания, лифты, мебель, аппаратура и т.д. (основные фонды, выраженные в стоимостном значении, называют основными средствами). В составе основных фондов выделяют активную часть (аппараты, приборы, специальная медицинская техника, т.е. то, что активно используется в лечебно-диагностическом процессе) и пассивную часть (здания, сооружения, передаточные устройства), соотношение которых примерно составляет 20 и 80%. К показателям использования основных фондов относят: фондовооруженность труда (т.е. соотношение стоимости фондов и среднегодовой численности работников), фондоотдачу (соотношение числа лечившихся и стоимость основных фондов), фондоемкость (соотношение стоимости фондов и числа лечившихся) и ряд других (коэффициент выбытия, обновления, износа, накопления, годности и пр.).
К показателям использования медицинской техники относят коэффициент календарного обслуживания (соотношение номинального времени, т.е. времени возможного использования оборудования, и календарного — числа дней в году), коэффициент сменности (соотношение фактически и максимально возможных часов работы оборудования). Могут рассчитываться плановая и фактическая загрузка оборудования; отдельно — показатели для дорогостоящего оборудования и пр.
Контроль за степенью использования персонала можно осуществлять с помощью таких показателей, как:
— число работников, приходящихся на 100 коек (в том числе отдельно врачей, среднего медперсонала);
— укомплектованность штатов всех категорий;
— коэффициент совместительства (особенно внешнего).
При анализе финансового состояния учреждения необходимо, во-первых, проанализировать источники финансирования (соотношение бюджетных средств, средств по медицинскому страхованию, полученных от оказания платных услуг, по договорам и т.д.). Далее анализируется структура расходов: доля средств, расходуемых на заработную плату, питание, медикаменты и прочее. Может рассчитываться также относительная экономия заработной платы. Для учреждений негосударственной собственности важное значение имеет соотношение собственных и заемных средств, коэффициент абсолютной ликвидности активов, ресурсоотдача, рентабельность авансируемого и собственного капитала, финансовый цикл и другие.
Для анализа использования коечного фонда стационаров используют две группы показателей: 1 группа — это стоимостные показатели работы стационаров и 2-я группа — это показатели использования коечного фонда. К стоимостным показателям работы больницы относятся:
1) стоимость содержания больничной койки в течение года;
2) стоимость содержания одного больного в течение суток или стоимость одного койко-дня;
3) стоимость содержания одного больного в течение всей длительности пребывания больного в стационаре. Последний стоимостный показатель является наиболее интегрированным и важным в настоящее время.
На уровни этих показателей действует большое число различных факторов, причем эти факторы действуют в разных направлениях, что и необходимо учитывать при экономическое анализе.
Прежде всего, необходимо отметить влияние на стоимостные показатели профиля стационара. Давно и твердо установлено, что все стоимостные показатели в отделениях узкого профиля выше, чем в общетерапевтических или общехирургических отделениях. Более высокие стоимостные показатели в специализированных и, тем более, в узкоспециализированных отделениях связаны прежде всего с тем, что именно специализированные отделения нуждаются в первую очередь в техническом оснащении — в специальной медицинской аппаратуре, оборудовании, технике. В специализированных отделениях, как правило, выше расходы на медикаменты, на содержание персонала.
Второй фактор, влияющий на стоимостные показатели — мощность стационара. Следует ответить, что влияние мощности стационара на стоимостные показатели неоднозначно. Дело заключается в том, что с увеличением мощности стационара до определенного числа коек стоимостные показатели снижаются, а при дальнейшем увеличении числа коек — начинают расти. Так, если принять стоимость содержания одной больничной койки в стационаре на 100 коек за 100%, то в больнице на 150 коек эта стоимость составит 80%, в больнице на 250 коек — 75%, а в больнице на 300 коек — 71 % от стоимости содержания койки в год в больнице на 100 коек. Однако в больнице на 400 коек стоимость содержания койки в год уже выше, чем в больнице на 300 коек, а с дальнейшим увеличением числа коек стоимостные показатели работы больницы неуклонно растут.
Однако следует иметь в виду, что повышение стоимостных показателей с увеличением мощности больницы является с экономической точки зрения вполне целесообразным, т.е. более крупные больницы имеют более высокую экономическую эффективность, по сравнению со стационарами меньшей мощности и особенно маломощными больницами (до 300 коек). Во-первых, в крупных стационарах можно организовать специализированную и узкоспециализированную помощь, что в настоящее время в значительной мере определяет уровень квалификации медицинской помощи. Во-вторых, в крупных стационарах возможно оснащение новым современным, часто дорогостоящим, оборудованием и медицинской техникой, которые в крупных стационарах могут быть и более рационально использованы. В-третьих, в более крупных стационарах более рациональны текущие расходы, в структуре которых, так называемая, активная часть (расходы на зарплату персонала, медикаменты и оборудование) заметно больше, чем в стационарах меньшей мощности. И, наоборот, на долю пассивной части расходов (хозяйственные расходы, питание, белье) приходится в структуре меньший процент, чем в маломощных больницах.
О более высокой экономической эффективности крупных больниц свидетельствует изучение распределения и использования основных фондов стационаров. В расчете на 100 коек стоимость активных основных фондов в больнице на 1200 коек в 2,5 раза больше, чем в больнице на 450 коек.
Третий фактор, влияющий на стоимостные показатели, — это объем работы. Все расходы на содержание койки делят на «зависимые», т.е. те, которые зависят от того, занята койка или нет (это питание, медикаменты) и «независимые», т.е. расходы, которые идут на койку вне зависимости от наличия на ней больного (зарплата персонала, хозяйственные расходы и т.д.). Если койка в течение года выполнила свой план, то стоимость одного койко-дня будет ниже, чем в тех случаях, когда койка «прогуливает», пустует какое-то время сверх того времени, что предусмотрено по плану (т.е. для городской койки более 25—30 дней). Вот почему стационары заинтересованы в более полном использовании коечного фонда.
В настоящее время показатель стоимости одного койко-дня утратил свою былую значимость, так как на первый план в экономическом анализе деятельности больницы выступает показатель стоимости содержания одного больного за все время пребывания его в стационаре. Именно этот показатель принят за основу при финансовом обеспечении стационаров. Уровень стоимости содержания больного в стационаре, в свою очередь, зависит от стоимости одного койко-дня и средней длительности пребывания больного в стационаре.
Ко второй группе экономических показателей деятельности больницы относятся показатели использования коечного фонда:
1) среднее число дней работы койки в году;
2) средняя длительность пребывания больного в стационаре;
3) оборот койки;
4) среднее время простоя койки.
Наиболее важным интегрированным показателем является оборот койки, т.е. число больных, пролеченных на одной койке за год. Этот показатель, с одной стороны, находится в прямой зависимости от среднего числа дней работы койки в году, а, с другой стороны, в обратной зависимости от средней длительности пребывания больного в стационаре. Ясно, что, чем меньше средняя длительность пребывания больного в стационаре, тем больше оборот койки в больнице.
Одним из сложных и до конца нерешенных вопросов экономики здравоохранения является вопрос о форме расчета с больницей за пролеченного больного.
Для оплаты стационарной помощи используются следующие способы:
1. По смете расходов на основе договора стационара со страховщиком под согласованные объемы помощи. Данный способ оплаты на этапе перехода к ОМС позволяет обходиться небольшими административными расходами, но такой способ, как правило, не создает стимулов к интенсификации деятельности больниц.
2. Оплата фактических расходов на госпитализацию каждого пациента на основе детальной калькуляции издержек по фактически оказанным услугам. Этот способ стимулирует увеличение количества услуг каждому пациенту, что приводит к неограниченному росту расходов и создает сложности из-за необходимости обработки большого объема экономической информации.
3. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней на отделении стационара. При этом возможна раздельная оплата койко-дня и не вошедших в его стоимость специфических услуг (операции, сложные диагностические исследования и пр.). Необходимо рассчитать заранее стоимость одного койко-дня в профильном отделении больницы. Этот способ позволяет сократить объем обрабатываемой экономической информации, но вместе с тем, ведет к удлинению (часто искусственно) сроков госпитализации и усложняет контроль за реальным объемом медицинской помощи.
4. Оплата по средней стоимости лечения одного больного на профильном отделении стационара (то есть за пролеченного больного). Этот способ ведет к сокращению сроков лечения и объемов помощи при отсутствии стимулов к сокращению общих расходов.
5. Оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией. Это весьма трудоемкий способ, так как необходима большая подготовительная работа, подготовленный персонал и большой объем обрабатываемой специальной информации. Одним из вариантов этого способа является оплата случаев госпитализации по КСГ (клинико-статистическим группам), широко применяемая в США и странах Западной Европы.
Все способы оплаты стационарной оплаты кроме финансирования по смете расходов, предусматривают прямую зависимость дохода ЛПУ от объемов его деятельности, и потому они по сути прогрессивнее простого сметного финансирования.
Нередко высказывается мнение о необходимости перехода к единому методу оплаты медицинской помощи во всех регионах страны. Однако важно принять во внимание, что никогда и нигде не существовало идеального способа финансирования, позволяющего учесть все факторы и особенности организации медицинской помощи.
Надо отметить, что в настоящее время у нас средняя длительность пребывания больных в стационаре в 1,5—2 раза больше, чем с аналогичными заболеваниями за рубежом, наблюдается высокий процент возврата больных из приемного отделения, не являются исключительными случаи госпитализации больных без достаточных показаний. Одна из важных задач современного здравоохранения — перевод с использованием экономических рычагов ряда объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарах, в более удобное и экономичное звено — поликлиники. Немаловажное значение при этом имеет форма расчета с поликлиниками.
Для оплаты амбулаторной медицинской помощи возможны следующие варианты:
1. Финансирование по смете расходов, суть которого заключается в авансировании медицинских услуг на основе анализа текущих затрат предыдущего периода. Это традиционный для государственной системы здравоохранения способ финансирования.
2. Финансирование по подушевому принципу (на одного прикрепленного к данному поставщику медицинских услуг с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи). За счет полученных средств оплачиваются собственные расходы, а также услуги сторонних поставщиков специализированной амбулаторной помощи.
3. Гонорарный способ, то есть оплата конкретных медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, специальных манипуляций) по установленным тарифам на каждую услугу.
4. Оплата законченных случаев амбулаторного обслуживания, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). При этом каждая группа законченных случаев оплачивается по согласованным в установленном порядке тарифам.
Однако не все случаи в поликлинике являются законченными. В ряде случаев лечение в поликлинике является лишь одним из этапов лечения, после которого пациент направляется в стационар, в диспансер или другие ЛПУ. Поэтому возникают сложности при определении тарифов.
5. Оплата случаев поликлинического обслуживания (СПО) по сути устраняет все недостатки предыдущего способа. Тарифы на СПО учитывают профиль подразделения, в котором оказаны услуги, степень сложности и законченности СПО. Целесообразно учитывать и аккредитационную категорию подразделения.
В отличие от первых двух, последние три способа оплаты амбулаторной помощи обеспечивают прямую зависимость доходов медицинской организации от объемов ее деятельности, в то время как два первых способа позволяют лишь косвенно влиять на работу медицинских служб (через применение экономически оптимальной системы оплаты труда персонала).
Важным направлением исследования экономики здравоохранения является изучение и совершенствование форм хозяйствования. При этом основной задачей такого совершенствования является создание механизма материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах труда. В этой связи следует остановиться на особенностях хозяйственного механизма в здравоохранении.
Хозяйственный механизм как подсистема способа производства включает очень многие процессы: способ присвоения средств производства и материальных благ, цель производства, взаимодействие между производительными силами и системой производственных отношений, способ организации экономической жизни (т.е. совокупность инструментов, форм, методов организации производственного процесса) и т.д.
Возможны две модели хозяйственного механизма:
1) преимущественно административная система управления;
2) система управления, основанная на экономических методах хозяйствования.
Вторая модель появилась в отечественном здравоохранении в конце 80-х годов и получила название нового хозяйственного механизма (НХМ), Внедрение НХМ в здравоохранение преследовало следующие цели:
— стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности;
— ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов;
— обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов — укрепление здоровья населения страны;
— активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья.
Общая направленность перестройки хозмеханизма заключается в переходе от преимущественно административных методов к экономическим методам руководства, к управлению интересами через интересы, в расширении демократических начал в управлении, т.е. самоуправления, более полном использовании новых форм хозяйствования, передового опыта работы органов и учреждений здравоохранения. НХМ предусматривал изменения в планировании, финансировании и стимулирование труда.
Новый хозяйственный механизм в здравоохранении предусматривал:
— коренное изменение системы бюджетного финансирования учреждений здравоохранения: переход от выделения им средств из бюджета по отдельным статьям расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам, комплексно отражающим целевую направленность деятельности учреждений;
— сочетание бюджетного финансирования с развитием дополнительных платных услуг населению, выполнением работ по договорам с предприятиями, организациями на хозрасчетной основе;
— развитие самостоятельности и инициатива трудовых коллективов учреждений здравоохранения в решении основных вопросов производственной деятельности и социального развития;
— установление тесной зависимости размеров фондов производственного и социального развития учреждений здравоохранения и оплаты труда каждого работника от конечных результатов деятельности учреждения (подразделения), объема, качества и эффективности труда;
— использование различных форм хозяйствования, включая внутрисистемные арендные отношения, кооперативную, индивидуальную трудовую деятельность.
Нормативы бюджетного финансирования в Санкт-Петербурге с 1988 года устанавливались для территориальных поликлиник и территориально-медицинских объединений (ТМО) в расчете на одного жителя с учетом половозрастных коэффициентов (по подушевому нормативу). В свою очередь, поликлиники оплачивали стационарное лечение пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, по системе предварительного возмещения затрат по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки. Поликлиники были заинтересованы в сокращении расходов на стационарное лечение, в связи с этим большое развитие в новых условиях хозяйствования получили дневные стационары и центры амбулаторной хирургии в поликлиниках, стационары на дому.
Наряду с бюджетными средствами учреждения здравоохранения получили возможность использовать дополнительные источники финансирования, в том числе:
— поступления от выполнения сверхнормативных услуг по договорам с предприятиями;
— платные услуги, оказание которых не должно осуществляться взамен деятельности, финансируемой из бюджета;
— дополнительные заказы вышестоящих органов управления с выделением дополнительных ресурсов на их реализацию;
— часть сумм, взысканных учреждениями санэпиднадзора с предприятий и граждан за ущерб, нанесенный здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил;
— средства, полученные в результате удовлетворения исков органов и учреждений здравоохранения к предприятиям и должностным лицам, по возмещению расходов на лечение лиц, заболевания которых вызваны производственными травмами, отравлениями, связанными с нарушением противоэпидемических мероприятий, с дорожно-транспортными происшествиями по вине транспортных предприятий;
— средства социального страхования; сэкономленные в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
— добровольные взносы предприятий, учреждений и граждан. Бюджетные средства и средства, полученные из дополнительных источников, образуют единый фонд финансовых средств учреждения.
В ходе внедрения НХМ в здравоохранение лечебно-профилактическим учреждениям были предоставлены права о распоряжении заработанными средствами, которые были предусмотрены законом о государственном предприятии. Это выражалось в праве: самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии; определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника. Все это осуществлялось наряду с введением нового порядка формирования фонда оплаты.
В ходе внедрения в здравоохранение НХМ получили развитие прогрессивные формы организации и оплаты труда медицинских работников. С учетом развития от простых к более совершенным формам их можно представить следующим образом:

При старой уравнительной форме оплаты труда зарплата медицинских работников определялась только должностью, стажем и в некоторой степени — квалификацией, и не зависела от объема и качества труда, его конечных результатов. Более совершенной формой является бригадная форма организации и оплаты труда. Между бригадой и администрацией заключается договор, в котором бригада обязуется выполнять определенный объем работы с определенным (имеется в виду — высоким) качеством. Администрация обязуется выплачивать бригаде весь фонд заработной платы бригады независимо от числа членов бригады. Заработная плата каждого члена бригады определяется при помощи коэффициента трудового участия (КТУ), который рассчитывается на общем собрании бригады при помощи установленной схемы экспертных оценок.
По своему составу бригада может быть:
— простой, в состав которой входят только санитарки, или только медсестры, или только врачи какого-либо подразделения;
— комплексной, включающей всех работников подразделения;
— сквозной, организация которой возможна только в территориальном медицинском объединении, состоящем из нескольких поликлиник. В состав такой бригады могут входить работники однопрофильных подразделений из разных поликлиник.
Возглавляет бригаду бригадир. Должность эта является выборной. Оплата труда каждого члена бригады производится согласно коэффициенту трудового участия (КТУ).
Основные преимущества бригадного подряда:
— возможность меньшим числом работников выполнить необходимый объем работы;
— повышение инициативы и ответственности членов бригады за результаты работы;
— дифференциация заработной платы от объема, сложности и качества выполняемой работы.
Важнейшими недостатками бригадного подряда является незаинтересованность членов бригады в полном укомплектовании штатов.
Коллективный подряд. Сущность коллективного подряда заключается в том, что коллектив медицинского учреждения и вышестоящий орган управления здравоохранением заключают договор, в котором определяется государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи населению обслуживаемой территории. Для выполнения государственного заказа учреждению выделяются необходимые денежные ресурсы по нормативу (в Санкт-Петербурге — в расчете на душу населения). При этом коллектив обязуется эффективно использовать выделенные ему материальные и денежные ресурсы, обеспечивая выполнение установленного государственного заказа с необходимыми качественными показателями.
Хозрасчетный доход коллектива образуется после возмещения из суммы полученных и заработанных средств текущих затрат по содержанию учреждения, расчетов с другими учреждениями, выплаты процентов банку за кредит. Хозрасчетный доход является собственностью коллектива и подлежит распределению между образуемыми в учреждении фондами развития материально-технической базы или производственного развития учреждения и фондом социального развития по нормативу. Остаток хозрасчетного дохода образует единый фонд оплаты труда (схема 23.1).
Схема 23.1
Хозрасчетный доход коллектива

Усл. обозначения: Б — бюджетные ассигнования; Д — дополнительные источники финансирования; М — материальные и приравненные к ним затраты; Р — расчеты с другими ЛПУ; П — процент за кредит; ХРД — хозрасчетный доход; ФПРУ — фонд производственного развития учреждения; ФСР — фонд социального развития; ЕФОТ — единый фонд оплаты труда.
Совет трудового коллектива распределяет единый фонд оплаты труда между структурными подразделениями (бригадами), исходя из объема и качества оказания медицинской помощи. Заработная плата каждого работника определяется на основании КТУ.
Арендный подряд состоит в том, что коллектив учреждения заключает договор с органом управления здравоохранения на аренду основных фондов и приобретает полную самостоятельность в их использовании. При этом коллектив обязуется эффективно их использовать и обеспечивать оказание с высоким качеством всех видов бесплатной медицинской помощи (вошедших в госзаказ) населению, проживающему в зоне обслуживания.
Хозрасчетный доход коллектива образуется после возмещения из полученных и заработанных средств текущих затрат по содержанию учреждения, расчетов с другими учреждениями, выплаты процентов за кредит. Из хозрасчетного дохода учреждение вносит арендную плату. Оставшаяся часть дохода подлежит распределению между фондами производственного и социального развития учреждения и единым фондом оплаты труда.
В условиях нового хозяйственного механизма получили развитие внутриведомственный и внутриучрежденческий хозрасчет. В системе внутриведомственного хозрасчета в хозрасчетные отношения вступали различные медицинские учреждения. Так, поликлиники оплачивали стационарное лечение в расчете за пролеченного больного, оплачивали услуги скорой медицинской помощи и консультативно-диагностических центров.
Система внутриучрежденческого хозрасчета подразумевала наличие хозрасчетных отношений между подразделениями учреждения.
Новый хозяйственный механизм, внедрение в здравоохранение хозрасчета актуализировали проблему управления в здравоохранении. Главный врач должен все в большей степени становиться менеджером (хотя, возможно, более рациональным является создание дополнительного института менеджеров), поскольку число его задач неизмеримо расширяется в условиях, когда учреждение наряду с традиционным оказанием высококачественной медицинской помощи должно являться рентабельным. Поэтому проблемы НХМ неотделимы от проблем менеджмента в здравоохранении.
Третьим кругом вопросов, составляющих предмет экономики здравоохранения, являются вопросы, связанные с финансовыми аспектами деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
В частности, это вопросы финансового обеспечения ЛПУ (среди них сравнительно новыми являются такие, как финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования, возможности кредитования, включая такие из них, как ссуды, лизинг, факторинг; выпуск и приобретение ценных бумаг).
К кругу финансовых вопросов относятся вопросы формирования заработной платы и тесно связанные с ними вопросы ценообразования в здравоохранении (сущность, виды цен, механизм их формирования, методы ценообразования), а также проблемы бухгалтерского учета и отчетности, налогообложения.
Переход всей экономики, в том числе здравоохранения, на рыночные отношения породил еще одно направление развития экономики здравоохранения. Рынок выражает отношения, объективно складывающиеся между людьми по поводу свободного выбора устанавливаемых экономических связей в рамках действующих законов. В здравоохранении понятие рынок включает в себя целую систему отдельных элементов, взаимосвязанных рынков: рынок лекарственных препаратов, рынок труда медицинского персонала, рынок научных медицинских разработок, рынок медицинского оборудования и техники, рынок ценных бумаг (последний элемент имеет место только при развитом рынке), рынок страховых услуг.
В основе механизма рынка — взаимоотношение таких категорий как опрос, предложение, цена, а основными принципами являются взаимовыгодность, возмездность, эквивалентность.

<< Пред. стр.

страница 21
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign