LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 19
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

— аккредитации учреждений различных систем здравоохранения;
— контроля профессиональных качеств медицинских работников;
— сертификации лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;
— лицензирования, аттестации и аккредитации образовательных учреждений, реализующих программы дипломной и последипломной подготовки медицинских работников.
К контрольно-разрешительным механизмам следует, прежде всего, отнести процедуры лицензирования. В отечественной системе охраны здоровья лицензируются следующие виды деятельности:
— медицинская деятельность;
— фармацевтическая деятельность;
— производство лекарственных средств;
— производство медицинской техники;
— деятельность по распространению лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
— техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя);
— деятельность по оказанию протезно-ортопедической помощи;
— культивирование растений, используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ;
— деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
— деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
— деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;
— производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств.
Таким образом, согласно законодательству подлежит лицензированию 12 видов деятельности, так или иначе связанных со здравоохранением. Нижеследующие материалы посвящены, прежде всего, лицензированию медицинской деятельности.
Правовой основой лицензирования медицинской деятельности являются:
1. Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.01 №128-ФЗ.
2. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 21.05.01 №402.
3. Нормативные документы федеральных органов исполнительной власти (приказы Министерства здравоохранения РФ, государственные и отраслевые стандарты, постановления Правительства РФ и т.д.), определяющие содержание лицензионных требований и условий по каждому виду медицинской деятельности.
4. Территориальное законодательство.
Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности»:
— устанавливает общие принципы, правила и порядок лицензирования;
— дает определения основным понятиям;
— определяет перечень лицензируемых видов деятельности Согласно Закона:
лицензия — специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю;
лицензирование — мероприятия, связанные с
— предоставлением лицензий;
— переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий;
— приостановлением и возобновлением действия лицензий;
— аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий;
лицензионные требования и условия — совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности;
соискатель лицензии — юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности;
лицензиат — юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление конкретного вида деятельности;
лицензирующий орган — федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Положение о лицензировании медицинской деятельности:
— определяет конкретный механизм лицензирования медицинской деятельности, устанавливает, что лицензирование медицинской деятельности осуществляет лицензирующий орган субъекта Российской Федерации.
Вид лицензирующего органа субъекта Российской Федерации, его структуру, штатное расписание и т.д. определяются группой нормативных документов, составляющих территориальное законодательство. Все многообразие видов лицензирующих органов в здравоохранении можно свести к 3 основным видам. Следует выделять следующие виды лицензирующих органов в здравоохранении:
1. Медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии (центры по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности и т.п.) — самостоятельные юридические лица. Вышестоящим органом управления для них являются либо Правительство субъекта РФ, либо орган управления здравоохранением субъекта РФ. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:
— занимается только лицензированием;
— осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.
2. Орган управления здравоохранением субъекта РФ. В этом случае в структуре органа управления сформировано подразделение, осуществляющее функции лицензирования. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:
— занимается не только лицензированием, но и всеми функциями, присущими органу исполнительной власти, ответственному за охрану здоровья граждан;
— осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан (как и медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии).
3. Лицензионная палата (Комитет по лицензированию и т.д.) — единый лицензирующий орган субъекта РФ. Этот орган лицензирует все виды деятельности, отнесенные к компетенции субъекта Российской Федерации (эксплуатацию автозаправочных станций, ветеринарную деятельность, эксплуатацию инженерных инфраструктур городов и других населенных пунктов, публичный показ аудиовизуальных произведений, осуществляемый в кинозале, риэлтерскую деятельность и т.д.), в том числе виды деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.
— занимается только лицензированием.
К достоинствам лицензирующих органов в здравоохранении, курируемых или являющихся органами управления здравоохранением, следует отнести усиление роли и влияния органов управления здравоохранением субъекта РФ в системе охраны здоровья. К недостаткам — выведение процедуры лицензирования из системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, что противоречит нормативной базе.
Достоинства и недостатки самостоятельных лицензирующих органов в здравоохранении обратны недостаткам и достоинствам предыдущего вида.
К достоинствам такого вида как единый лицензирующий орган следует отнести:
— обеспечение единых методологических подходов, установление единой технологии лицензирования различных видов деятельности;
— обеспечение проведения комплексных проверок, возможность создания общей базы данных о лицензиатах;
— повышение независимости лицензирующего органа при принятии решения;
— интенсификация деятельности;
— сокращение численности управленческого персонала.
Независимо какой вид лицензирующего органа в здравоохранении осуществляет свою деятельность на территории субъекта Российской Федерации, в его структуре можно выделить общие элементы. Одним из элементов является аппарат лицензирующего органа — государственные служащие, управленцы, ответственные за выполнение задач данного органа исполнительной власти. Для принятия решения о выдаче или отказе в выдаче лицензии весьма важным представляется учет мнения внештатных врачей-экспертов. Совокупность этих экспертов является вторым элементом общей структуры лицензирующего органа в здравоохранении. Существуют лицензионные и объединенные лицензионно-аккредитационные комиссии. В состав лицензионной комиссии входят представители: лицензирующего органа, органа управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и медицинских учреждений. В состав лицензионно-аккредитационной комиссии, кроме того, входят представители страховщиков.
Этапы лицензирования медицинской деятельности
I этап: представление соискателем лицензии документов в лицензирующий орган.
Соискатель лицензии подает в лицензирующий орган:
1. Заявление о выдаче лицензии. Только с момента подачи заявления юридическое лицо или индивидуальный предприниматель получают статус соискателя лицензии. В заявлении соискатель лицензии указывает виды медицинской деятельности, которые планируются к осуществлению и срок, в течение которого будет осуществляться медицинская деятельность. В Законе «О лицензировании отдельных видов деятельности» указывается, что минимальный срок действия лицензии составляет 5 лет, а максимальный определяет Правительство РФ в Положении о лицензировании конкретного вида деятельности. Положение о лицензировании медицинской деятельности предусматривает, что максимальный срок действия лицензии составляет также 5 лет. Таким образом, на настоящий момент минимальный и максимальный сроки действия лицензии на осуществление медицинской деятельности совпадают.
2. Копию свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя. Согласно законодательства лицензии могут получать только юридические лица или индивидуальные предприниматели. Структурные подразделения учреждений не вправе получать лицензии. Например, в автотранспортном предприятии имеется здравпункт, осуществляющий предрейсовые осмотры водителей. Лицензия на осуществление медицинской деятельности будет выдана автотранспортному предприятию, а не его подразделению — здравпункту. Таким образом, свидетельство о государственной регистрации указывает — кто является соискателем лицензии.
3. Копии учредительных документов (для юридических лиц). Необходимо отметить, что согласно Гражданскому Кодексу коммерческие организации обладают универсальной правоспособностью, они могут осуществлять (после оформления лицензии в необходимых случаях) все виды деятельности, не запрещенные законом. Даже если указанные виды не указаны в Уставе коммерческой организации. Некоммерческие организации обладают специальной правоспособностью, т.е. могут осуществлять только уставные (перечисленные в Уставе) виды деятельности.
4. Копию свидетельства о постановке соискателя на налоговый учет. Очевидно, что законодатель, вводя этот документ в перечень представляемых для получения лицензии, предусматривал обеспечение налоговой дисциплины.
5. Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии. Необходимо подчеркнуть, что рассмотрение заявления и прилагаемых документов является платной процедурой. Оплата производится в бюджет, и размер ее составляет 300 рублей.
6. Сведения о квалификации работников соискателя лицензии. Перечисленные документы указаны в Законе «О лицензировании отдельных видов деятельности» и входят в пакет необходимых независимо от вида деятельности. Вместе с тем в Законе указано, что в зависимости от специфики деятельности в положении о лицензировании конкретного вида деятельности может быть предусмотрено представление иных документов, подтверждающих представление соискателя лицензии установленным лицензионным требованиям и условиям. В Положении о лицензировании медицинской деятельности указаны нижеследующие документы, обязательные для представления соискателями лицензий на осуществление именно медицинской деятельности. Сведения полученные из этих документов позволяют еще на этапе документальной проверки сделать вывод о том, обладает ли соискатель лицензии необходимыми условиями для осуществления заявляемых видов медицинской деятельности.
7. Сведения о материально-техническом оснащении. В современных условиях результаты лечения во многом определяются используемыми медицинскими технологиями. Без наличия соответствующего оборудования невозможно осуществление практически всех видов медицинской деятельности. Однако наличие какого-либо оборудования само по себе еще не свидетельствует о наличии возможности оказывать конкретный вид медицинской деятельности. Важным представляется оценка степени износа данного оборудования, пригодности его использования. Кроме того, согласно Федеральному Закону «О единстве измерения» все оборудование, относящееся к средствам измерения должно проходить ежегодную поверку. Поэтому соискатели лицензии указывают: какое оборудование у них имеется для осуществления заявленных видов медицинской деятельности, год выпуска, год и результаты прохождения технического осмотра и поверки.
8. Сведения об организационно-технических возможностях. Медицинская помощь должна быть безопасной не только с медицинской точки зрения, что преимущественно достигается соответствием кадров и оборудования лицензионным требованиям и условиям, но и в санитарно-эпидемиологическом и противопожарным аспектах. Поэтому соискатели лицензий представляют в лицензирующий орган заключения Госсанэпиднадзора и Госпожнадзора. Указанные органы дают заключения о том, что они не возражают против осуществления медицинской деятельности по данному адресу. При этом центр санэпиднадзора указывает в своем заключении — какие именно виды, из числа планируемых к осуществлению, соответствуют санитарным правилам и нормам. Известно, что указанные правила отличаются для различных видов медицинской деятельности.
9. Сведения о нормативно-методическом обеспечении деятельности. В нормативно-методическое обеспечение включаются все законодательные и нормативные акты, инструкции, приказы и положения по данному медицинскому учреждению и т.д. В большинстве случаев анализ перечня документов, которыми планирует руководствоваться соискатель лицензии, позволяет сделать вывод о готовности учреждения оказывать заявленные виды медицинской деятельности.
10. Копии документов, подтверждающих право пользования помещениями, в которых будет осуществляться лицензируемая деятельность, и копия поэтажного плана указанных помещений, выданная органом технической инвентаризации.
11. Копию аккредитационного сертификата.
II этап лицензирования: проведение проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям. В течение этого этапа производится анализ представленных документов.
III этап лицензирования: принятие лицензирующим органом решения о выдаче или отказе в выдаче лицензии. Решение лицензирующего органа оформляется приказом. Согласно законодательству лицензирующий орган обязан принять решение о выдаче или отказа в выдаче лицензии в течение 30 дней с момента представления соискателем лицензии всех необходимых документов.
TV этап лицензирования: уведомление соискателя лицензии о принятом решении. Лицензирующий орган обязан уведомить соискателя лицензии в 3-дневный срок после принятия решения.
Уведомление о выдаче лицензии направляется (вручается) в письменной форме с указанием банковских реквизитов и срока оплаты лицензионного сбора.
Уведомление об отказе в выдаче лицензии направляется (вручается) в письменной форме с указанием причин отказа. Основанием для отказа в выдаче лицензии является:
— наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации;
— несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям.
Лицензионными требованиями и условиями являются:
а) Выполнение требований законодательства Российской Федерации. Согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» к законодательству об охране здоровья граждан относятся не только законы как таковые, но даже правовые акты субъектов РФ.
б) Наличие помещения, соответствующего экологическим, санитарно-эпидемиологическим, гигиеническим, противопожарным нормам и правилам. Таким образом, недопустимым является оказание медицинской помощи только на дому у пациента. Обязательно должна быть возможность оказания помощи амбулаторно или стационарно.
в) Наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженеров, техников и др.), имеющих профессиональное образование, подтверждаемое представлением соответствующих документов на право занятия профессиональной деятельностью по специальности, и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы, — для юридического лица; высшее или среднее медицинское образование и специальная подготовка, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы, — для индивидуального предпринимателя. В соответствии с Постановлением Президиума Арбитражного Суда РФ индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность, обязан оказывать услуги лично и не имеет права нанимать на работу другого врача.
г) наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения (включая оборудование и инструменты) для осуществления медицинской деятельности.
V этап лицензирования (в случае отказа): проведение независимой экспертизы Необходимо отметить, что пятый и шестой этапы лицензирования в случае отказа в выдаче лицензии могут отсутствовать — оба или какой-либо один из них. В случае отказа соискатель вправе требовать проведения независимой экспертизы. В этом случае представители лицензирующего органа не входят в состав экспертной группы.
VI этап лицензирования (в случае отказа): судебное разбирательство. Соискатель лицензии вправе обжаловать принятое решение в судебном порядке.
V этап (в случае положительного решения): оплата соискателем лицензионного сбора за предоставление лицензии. Лицензионный сбор оплачивается в бюджет. Его величина составляет 1000 рублей. В случае неоплаты соискателем лицензии лицензионного сбора лицензирующий орган вправе аннулировать лицензию.
VII этап лицензирования (в случае положительного решения): выдача лицензии. После представления соискателем лицензии документа, подтверждающего оплату лицензионного сбора, лицензирующий орган обязан выдать лицензию в течение 3-дневного срока.
В лицензии указываются виды медицинской деятельности, разрешенные к осуществлению.
Контроль за деятельностью лицензиатов. Лицензирующий орган является контрольным органом и вправе проводить проверки соответствия лицензиатом деятельности лицензионным требованиям и условиям. Обычно осуществляется 3 вида проверок:
— плановые проверки;
— внеплановые проверки (по жалобам граждан, организаций и обращениям других контрольных и надзорных органов);
— поисковый контроль — установление факта деятельности организаций без лицензии или с окончанием срока действия лицензии, для последующего уведомления налоговых и правоохранительных органов.
По результатам проверки лицензирующий орган вправе:
— выносить решения, обязывающие лицензиата устранить выявленные нарушения, устанавливать сроки устранения таких нарушений;
— выносить предупреждения лицензиату;
— приостановить действие лицензии;
Лицензирующие органы вправе приостанавливать действие лицензии в случае выявления лицензирующими органами неоднократных нарушений или грубого нарушения лицензиатом лицензионных требований и условий. Лицензирующий орган обязан установить срок устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Указанный срок не может превышать шесть месяцев. В случае, если в установленный срок лицензиат не устранил указанные нарушения, лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.
Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении им нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Лицензирующий орган, приостановивший действие лицензии, принимает решение о возобновлении ее действия и сообщает об этом в письменной форме лицензиату в течение трех дней после получения соответствующего уведомления и проверки устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Плата за возобновление действия лицензии не взимается. Срок действия лицензии на время приостановления ее действия не продлевается.
— направить в суд заявление об аннулировании лицензии. Аннулирование лицензии возможно только в судебном порядке. Лицензия может быть аннулирована решением суда на основании заявления лицензирующего органа в случае, если нарушение лицензиатом лицензионных требований и условий повлекло за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации.
Порядок продления срока действия лицензии на осуществление медицинской деятельности аналогичен порядку его выдачи. В случае если за время действия лицензии не зафиксированы нарушения лицензионных требований и условий, продление срока действия лицензии осуществляется в порядке, установленном для ее переоформления.
Таким образом, нормативная база в целом достаточно четко определяет порядок лицензирования медицинской деятельности. Установлено, что этот вид деятельности подлежит лицензированию, определено, что его лицензирование осуществляет лицензирующий орган субъекта Российской Федерации, описаны этапы лицензирования с указанием максимальной продолжительности отдельных этапов, утвержден перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, определены основания для отказа в выдаче .лицензии и т.д. Безусловно, имеются отдельные проблемы в осуществлении лицензирования медицинской деятельности. Однако значительно большие трудности правового и организационного характера выявляются при осуществлении аккредитации медицинских учреждений.
Ранее было отмечено, что нормативная база предусматривает обязательность лицензирования медицинской деятельности. В Законе Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» указано, что лицензия выдается на основе сертификата соответствия условий оказания медицинской помощи неким стандартам. В то же время в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» дается определение процедуре «определения соответствия медицинских учреждений стандартам». Согласно Закона — это ничто иное как их аккредитация. Вместе с тем следует отметить, что данный Закон «определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации». На первый взгляд законодатель предусматривает, что аккредитации в обязательном порядке подлежат лишь те медицинские учреждения и предприятия, которые входят в систему медицинского страхования. Однако в большинстве территорий страны органы исполнительной власти ставят знак равенства между аккредитацией и сертификацией, обязательность прохождения которой перед лицензированием предусматривают «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ». Необходимо подчеркнуть, что и аккредитация, и выдача сертификатов предусматривают использование стандартов. Вместе с тем согласно законодательству формирование стандартов является компетенцией Российской Федерации, практически отсутствуют нормативные документы федерального уровня, в которых был бы четко прописан механизм аккредитации. В этой связи следует приветствовать усилия Министерства здравоохранения РФ, лицензирующих органов ряда территорий по формированию отраслевого стандарта на проведение аккредитации. Однако по различным причинам разработка и утверждение стандарта затягивается, а органы исполнительной власти субъектов Федерации с 1994 года вынуждены каждодневно решать практические вопросы по осуществлению этой процедуры. Противоречия и правовые коллизии в нормативной базе, отсутствие четкого методического руководства по вопросам аккредитации из федерального центра привели к тому, что территории стали самостоятельно разрабатывать средства и механизмы этой процедуры. Различия в подходах привели к тому, что объектом оценки при осуществлении аккредитации в разных субъектах Российской Федерации выступают различные компоненты качества медицинской помощи. В ряде субъектов по результатам аккредитации происходит присвоение категории учреждению (в большинстве территорий), в других — категории не присваиваются. Лицензирующие органы одних субъектов Федерации при аккредитации используют совокупность из 3 аккредитационных категорий, другие присваивают одну из 4 категорий, третьи — 5 категорий и т.д. В процессе аккредитации используется самый различный набор параметров и критериев оценки.
В ряде субъектов Российской Федерации аккредитация по сути заменяет проведение проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям (2 этап лицензирования). В других субъектах эти процедуры идут параллельно. В любом случае результатом проведения аккредитации является определение лечебных и диагностических возможностей медицинского учреждения путем установления:
1. Перечня манипуляций и услуг, которые разрешено осуществлять данному учреждению или категорий больных, которых разрешено лечить в данном учреждении;
2. Аккредитационной категории учреждения.
В большинстве случаев в основу аккредитации положены специально разработанные территориальные «Программы аккредитации» по медицинским, фармацевтическим учреждениям и предприятиям всех профилей и специальностей.
Анализ опыта регионов по проведению аккредитации позволяет выделить общие этапы осуществления этой процедуры.
Этапы прохождения аккредитации
Технология аккредитации предусматривает выполнение четырех этапов:
1. Этапа самооценки деятельности подразделения, который проводится руководителем аккредитируемого подразделения.
2. Этапа экспертной оценки группой экспертов, которые проводят проверку данных и заключений самооценки, отражают свое мнение, оценивая соответствие условий оказания помощи в данном ЛПУ требованиям «Программы аккредитации» и формируют заключение по результатам экспертизы, которое выносится на заседание Комиссии.
3. Решения Комиссии.
4. Выдача или отказ в выдаче сертификата.
Процедура аккредитации включает, прежде всего, результаты самооценки и экспертной оценки соответствия условий оказания помощи требованиям следующих основных разделов «Программы»:
I. Материально-техническая база.
II. Кадры и кадровая политика.
III. Медицинские требования.
IV. Организационно-управленческий уровень.
V. Уровень эффективности и качества.
VI. Сервисный уровень.
После консультации по вопросам прохождения аккредитации представители ЛПУ приступают к заполнению «Программы аккредитации» и оформлению приложений. В соответствующих графах соискатели сертификата помечают: соответствует или нет их аккредитируемое подразделение ЛПУ тому или иному требованию «Программы». Отметив соответствие требованиям одного из разделов руководитель, используя единые для подразделений этого профиля критерии оценки, самостоятельно оценивает: какую из категорий можно присвоить его учреждению (подразделению) по этому разделу «Программы». Проведя последовательно самооценку по каждому разделу, руководитель объективно оценивает: может ли быть аккредитовано учреждение (подразделение) и какой из категорий оно соответствует.
Включение этапа самооценки в технологию аккредитации позволяет:
— персоналу осознать суть и задачи аккредитации;
— подразделению учреждения более объективно оценить свои условия оказания помощи, что снижает вероятность возникновения конфликтов на последующих этапах аккредитации;
— администрации ЛПУ выявить «узкие» места, проблемы, решение которых позволит повысить уровень качества структуры в учреждении.
После проведения самооценки пакет документов передается в Комиссию по аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности (лицензионно-аккредитационную комиссию). Эксперт-организатор Комиссии просматривает документы на предмет полноты их оформления и уточняет дату визита экспертов. В согласованный день на объект выходят эксперт-организатор Комиссии и внештатные эксперты по профилю аккредитируемого подразделения.
Внештатный эксперт должен иметь:
— высшее медицинское образование;
— стаж по экспортируемой специальности не менее 10 лет;
— высшую квалификационную категорию или ученую степень;
— специальную подготовку по экспертизе;
— документ, разрешающий проведение экспертизы качества.
Экспертиза осуществляется непосредственно на объекте. В случае если служба имеет несколько территориально обособленных объектов, экспертиза проводится последовательно на каждом. В процессе оценки экспертная группа использует «Программу аккредитации» и те же критерии оценки. По результатам экспертизы группа формирует экспертное заключение, в котором указывается:
1 — соответствуют ли условия оказания помощи в данном подразделении ЛПУ минимальным требованиям «Программы» и может ли учреждение получить сертификат соответствия;
2 — категории, которым соответствует аккредитируемое учреждение (подразделение) по каждому разделу и подразделу «Программы»;
3 — итоговая категория, которая может быть присвоена учреждению (подразделению ЛПУ) и срок, на который аккредитируется учреждение (подразделение);
4 — замечания и рекомендации, выполнение которых:
• позволит в последующем аккредитовать учреждение (подразделение), в случае если ей было отказано в выдаче сертификата соответствия;
• является обязательным к определенному сроку, в противном случае при проведении инспекционного контроля, лицензионно-акредитационной Комиссии будет запущен механизм отзыва сертификата и, соответственно приостановки действия лицензии;
• позволит повысить уровень качества структуры при последующей аккредитации.
После прохождения второго этапа аккредитации — экспертной оценки — пакет документов, дополненный заключением экспертной группы, передается в лицензионно-аккредитационную Комиссию.
На заседании Комиссии, в присутствии руководителя аккредитируемого подразделения ЛПУ, эксперт-организатор докладывает заключение экспертной группы. По результатам обсуждения члены Комиссии путем простого, открытого голосования выносят решение. В случае равенства голосов голос Председателя является решающим. Обсуждение результатов предыдущих этапов и принятие решения Комиссии является заключительным этапом аккредитации.
Помимо лицензирования медицинской деятельности и аккредитации медицинских учреждений к контрольно-разрешительным механизмам в здравоохранении относятся процедуры контроля профессиональных качеств медицинских работников. Под профессиональными качествами медицинского работника понимается уровень его теоретических знаний, сумма умений, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций. В настоящее время контроль профессиональных качеств медицинских работников осуществляется с помощью двух процедур (см. главу «Медицинские кадры»):
• аттестации персонала;
• сертификации персонала.
Глава 20 ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Предмет и задачи врачебно-трудовой экспертизы
Врачебно-трудовая экспертиза — область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, беременности, а также некоторых других причин, регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию и преследующих социально-профилактические цели (уход за больным членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин, стационарное протезирование и др.).
Основные задачи врачебно-трудовой экспертизы:
— научно обоснованная оценка трудоспособности трудящихся при различных заболеваниях, травмах, увечьях, анатомических дефектах;
— установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законодательством;
— определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, полная или частичная);
— установление причины временной или стойкой нетрудоспособности для определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения;
— рациональное трудоустройство работающих, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении труда в своей профессии;
— определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность;
— изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских, социальных и профилактических мероприятий;
— определение различных видов социальной помощи работающим при временной нетрудоспособности и инвалидам;
— проведение социально-трудовой реабилитации. Правильное решение вопросов ВТЭ требует знания определенных понятий.
Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.
Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно, невозможно.
Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
Временная нетрудоспособность (ВН) — состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Установление факта ВН является медицинским действием, так как оно направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения.
Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.
Полная нетрудоспособность — полная невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная нетрудоспособность — временная нетрудоспособность в отношении своей обычной профессиональной работы при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или .уменьшенным объемом.
Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Стойкое (постоянное или длительное) нарушение трудоспособности также может быть полным или частичным, то есть в виде утраты трудоспособности или значительного ее ограничения. Стойкое нарушение трудоспособности среди других ограничений жизнедеятельности является одним из критериев инвалидности и может служить основанием для ее установления. Инвалидность — это социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности в том числе трудоспособности) и необходимости социальной защиты. Решение об инвалидности принимается в процессе медико-социальной экспертизы по направлению врачей ЛПУ в учреждениях МСЭ.
В установлении факта инвалидности принимают участие врачи лечебно-профилактических учреждений (выявляют признаки инвалидности) и врачи-эксперты медико-социальных экспертных комиссий — МСЭК(устанавливают факт стойкого нарушения трудоспособности).
Из приведенных выше основных определений различных видов нетрудоспособности следует, что болезнь и нетрудоспособность не являются понятиями идентичными. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным — если выполнение работы затруднено или невозможно.
При определении трудоспособности необходимо учитывать как медицинские, так и социальные критерии.
Медицинские критерии включают своевременно поставленный полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение клинического ближайшего и отдаленного прогноза.
Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Установление факта нетрудоспособности имеет важное юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину соответствующие права: при временной утрате трудоспособности на освобождение от работы и получение пособия за счет средств обязательного государственного социального страхования, а при инвалидности — на пенсию за счет средств пенсионного фонда России.
Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях
Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях, установленных законодательством. Право на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу документов, подтверждающих временную утрату трудоспособности, имеют лечащие врачи лечебно-профилактических учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на основании полученной учреждением лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения, должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы ВН, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.
В отдельных случаях (в труднодоступных отдаленных районах, в районах Крайнего Севера и др.) по решению органа управления здравоохранением проведение экспертизы временной нетрудоспособности может быть разрешено среднему медицинскому работнику.
Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность медицинские работники:
— станций (отделений) скорой медицинской помощи;
— станций переливания крови;
— учреждений судебно-медицинской экспертизы;
— бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц;
— домов отдыха и туристических баз;
— учреждений санэпиднадзора.
Контроль за соблюдением инструкции об экспертизе временной нетрудоспособности в государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующими врачами осуществляется органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:
первый — лечащий врач;
второй — клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактических учреждений;
третий — КЭК органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;
четвертый — КЭК органа управления здравоохранением субъекта Федерации;
пятый — главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России.
Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строятся исходя из функций каждого из перечисленных уровней. Функции лечащего врача:
— определяет признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
— в первичных медицинских документах фиксирует данные, необходимые для постановки диагноза, формулирует диагноз заболевания с учетом степени функциональных нарушений, осложнений и степени их тяжести;
— назначает дополнительные исследования и консультации, лечебно-оздоровительные мероприятия;
— определяет сроки ВН (с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах);
— выдает листок нетрудоспособности (справку) и назначает дату очередного посещения врача, фиксируя ее в первичной медицинской документации;
— при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы;
— своевременно направляет пациента для консультации на КЭК;
— при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;
— выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на КЭК и медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);
— осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней ВН по одному заболеванию, или 6 случаев и 60 дней с учетов всех заболеваний);
— при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование закрытия листка нетрудоспособности;
— анализирует причины заболеваемости с ВН и первичного выхода на инвалидность.
Заведующих отделением стационара, поликлиники:
— осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы ВН, выдачей документов, удостоверяющих ВН, своевременным и правильным направлением пациентов на КЭК и на МСЭК;
— проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах;
— проводит экспертную оценку медицинской документации по окончании периода ВН или при переводе пациента на другой этап лечения;
— совместно с лечащим врачом направляет больного на КЭК и МСЭК;
— контролирует своевременность повышения квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы ВН;
— анализирует ежемесячно причину и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность и клинико-экспертные ошибки.
Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе:
— организует работу по контролю качества медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения, его подразделений и врачей;
— возглавляет КЭК учреждения и обеспечивает условия для его работы;
— осуществляет выборочный (очно) и по окончании случаям (по документации) контроль качества диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы ВН (в том числе контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по ВН);
— принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;
— анализирует клинико-экспертные ошибки;
— докладывает на врачебных конференциях результаты анализа мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ);
— осуществляет взаимодействие с МСЭК, учитывает и анализирует расхождение экспертных решений, ошибок, нарушений порядка направления пациентов на МСЭК;.
— рассматривает иски и претензии страховых медицинских организаций, территориальных органов Фонда социального страхования, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы ВН, ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам экспертизы ВН;
— организует учебу лечащих врачей по вопросам экспертизы ВН;
— участвует в разработке моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, подразделений, специалистов; осуществляет контроль за их реализацией.
Заместителем по клинико-экспертной работе назначается квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, опытом лечебной и организационной работы, прошедший специализацию по клинико-экспертной работе или по экспертизе ВН. Он возглавляет в ЛПУ клинико-экспертную комиссию; назначается и увольняется руководителем ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.
Клинико-экспертная комиссия ЛПУ
Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением и дает заключение:
— при продлении листка нетрудоспособности свыше 30 дней (сроки одномоментного продления устанавливаются комиссией индивидуально);
— в сложных и конфликтных ситуациях при экспертизе ВИ (в том числе при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, кандидатов в высшие и средние учебные заведения);
— при направлении на лечение за пределы административной территории;
— при направлении пациентов на МСЭК;
— при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью;
— по запросам организаций и учреждений по вопросам экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности;
— в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизы ВН;
— при освобождении от экзаменов в школе, средних и высших учебных заведениях;
— при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья;
— при нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади, первоочередного предоставления жилья.
Комиссия оценивает конечные результаты деятельности (ЛПУ, подразделений, специалистов), выполнение региональных медико-экономических стандартов; проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.
Комиссия создается на функциональной основе из ведущих специалистов ЛПУ (с привлечением при необходимости на договорной основе других специалистов) и проводит свои заседания еженедельно в соответствии с утвержденным планом. Заключения комиссии вносятся в первичные медицинские документы и книгу записи заключений комиссии и подписываются председателем и членами комиссии. Копии заключений (заверенные ЛПУ) выдаются по требованию пациента, а также, в предусмотренных законом случаях, в другие инстанции в установленном порядке. Руководитель учреждения здравоохранения:
— является ответственным за экспертизу ВН в учреждении, издает приказы по ее организации и проведению;
— организует учет и отчетность по ВН;
— утверждает состав КЭК и положение о регламенте ее работы;
— назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих ВН, создает условия для их оформления и выдачи;
— определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности;
— принимает меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушения правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих ВН, порядка проведения экспертизы ВН (а при необходимости, в установленном порядке, направляет материалы в следственные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности).
КЭК органа управления здравоохранением субъектов Федерации и территории, входящей в состав субъектов Федерации:
— осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи и экспертизы ВН в подведомственных ЛПУ;
— организует контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по экспертизе ВН;
— принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных случаях (по представлению КЭК ЛПУ) в случаях исков и претензий органов Фонда социального страхования, страховых медицинских организаций, жалоб граждан.
Главный внештатный эксперт-специалист по клинико-экспертной работе Минздрава России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:
— анализирует состояние и качество медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности на соответствующей территории;
— изучает причины заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, участвует в разработке программ по их снижению;
— контролирует организацию и эффективность работы по комплексной реабилитации больных и инвалидов, реализацию соответствующих документов по экспертизе ВН;
— организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы ВН;
— взаимодействует с органами социальной защиты, Фондов социального страхования и медицинского страхования, страховыми медицинскими и профсоюзными организациями;
— организует мероприятия по повышению квалификации врачей в области экспертизы ВН;
— рассматривает наиболее сложные экспертные вопросы, жалобы населения;
— определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности. Главные специалисты по другим специализированным профилям
анализируют состояние и качество экспертизы ВН по каждой специализированной службе.
Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:
— освобождения от работы в случае ВН (юридическая функция);
— начисления пособия по ВН (финансовая функция). Кроме того, листок нетрудоспособности предписывает определенный вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция) и является первичным документом для анализа заболеваемости с ВУТ (статистическая функция).
Для того, чтобы листок нетрудоспособности выполнял эти функции, необходимо точно соблюдать правила его оформления.
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях — средним медицинским работником), оборотная сторона — администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся синими, фиолетовыми, черными чернилами, на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью ЛПУ. На бланке допускается не более двух исправлений.
В зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается соответствующая запись («первичный» или «продолжение листка»). При выдаче «продолжения» в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности и дата выдачи первичного листка нетрудоспособности.
В корешке листка нетрудоспособности записывается:
— фамилия, имя, отчество пациента (полностью);
— возраст;
— домашний адрес;
— место работы;
— фамилия лечащего врача;
— дата выдачи листка нетрудоспособности;
— подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности. На бланке листка нетрудоспособности записывается:
— название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии);
— фамилия, имя, отчество (полностью), пол, возраст пациента;
— полное наименование места работы.
С целью сохранения врачебной тайны, графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются.
В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записывается: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовый или послеродовый отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.
В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: «стационарный», «амбулаторный», «домашний», «постельный», «санаторный».
В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид:
— несоблюдение предписанного режима;
— несвоевременная явка на прием к врачу;
— алкогольное опьянение;
— выход на работу без выписки врачом;
— самовольный уход из ЛПУ;
— выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;
— отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.
В случае продолжения нетрудоспособности у пациента продление листка (справки) осуществляется со дня явки на прием к врачу; если пациент признан трудоспособным, в графе «приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным», а при отказе от направления на МСЭК — «от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался».
В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца, года и прописью по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставятся их подписи.
В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующие днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. Указываются другие случаи, завершения листка нетрудоспособности; дата смерти, дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.
В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается «продолжение листка нетрудоспособности №» и указывается номер первичного листка.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЖУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности с указанием № и серии утерянного листка нетрудоспособности.
Печать ЛПУ (для иногородних гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правом верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продолжении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЖУ соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях - тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.
Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни).
Основные положения о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан
Листок нетрудоспособности выдается:
— гражданам РФ, иностранные гражданам, в том числе стран СНГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях РФ, независимо от форм собственности;
— при оказании медицинской помощи в рамках договоров с гражданами или организациями на платной основе листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях и в установленном порядке;
— гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительной причине;
— гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в территориальных органах труда и занятости населения (в графе «место работы» указывается: состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения);
— бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных сил РФ, при наступлении нетрудоспособности в течение месяца со дня увольнения (в графе «место работы» указывается: уволен из вооруженных сил по окончании срочной службы).
Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства.
Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность российских граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией ЛПУ.
I. Порядок выдачи листка нетрудоспособности (справки) при заболеваниях и травмах
При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и
продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне ЛПУ, также имеют право единолично выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.
Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листок нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях после консультации с врачом ближайшего ЛПУ, сроком до 30 дней.
При сроках ВУТ более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется КЭК.
По решению КЭК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже, чем через 30 дней.
По истечении этого срока больной должен быть направлен на медико-социальную экспертизу.
При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе и наличии признаков стойкого ограничения трудоспособности больной может быть направлен на МСЭ вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев.
Частнопрактикующий врач, при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней, направляет пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении на КЭК учреждения здравоохранения, обеспечивающего его (пациента) медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.
При заболеваниях (травмах) и лечении в амбулаторных учреждениях листок нетрудоспособности открывается в день установления нетрудоспособности (в том числе в праздничные и выходные дни). Эта дата указывается в графе «Выдан», не допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда больной еще не был освидетельствован врачом. Лишь в исключительных случаях по решению КЭК листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период.
В случае временного перевода гражданина на легкую работу в связи с продолжительным заболеванием или заболеванием туберкулезом ему по решению КЭК выдается листок нетрудоспособности не более 2-х месяцев с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности».
Больным, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок трудоспособности, по их желанию, может быть выдан со следующего календарного дня.
При обращении пациентов в нерабочее для амбулаторно-поликлинических учреждений время за медицинской помощью на станции скорой медицинской помощи и в приемные отделения больниц, документы, удостоверяющие нетрудоспособность, не выдаются. Врачами, фельдшерами станций скорой медицинской помощи и приемных отделений больниц больному выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи. При сменном характере работы в случае нетрудоспособности пациента на момент обращения на основании этой справки врачом амбулаторно-поликлинического учреждения выдается листок нетрудоспособности за прошедший период, но не более 3-х дней. По показаниям листок нетрудоспособности продлевается в установленном порядке.
Лицам, направленным здравпунктом в ЛПУ и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.
При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим — «стационарный», «амбулаторный», «санаторный».
При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения (для иногородних — с учетом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней.
В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения, в графе «приступить к работе» записывается «продолжает болеть». При выписки из стационара ему выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного. При этом, в графе «находился в стационаре» записывается общая длительность стационарного лечения, а в графе «освобождение от работы» — сроки за минусом дней, указанных в ранее выданном листке, и с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства и (или) амбулаторного лечения.
Больным, нуждающимся в лечении в специализированных медицинских учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждение соответствующего профиля для продолжения лечения.
При амбулаторном лечении больных на период инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему типу, гемодиализ и др.) листок нетрудоспособности, по решению КЭК, может выдаваться прерывисто, на дни явки в ЛИУ. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни.
Лицам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в ЛПУ за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается на общих основаниях.
Женщине, находящейся в отпуске по уходу за ребенком и работающей на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
Листок нетрудоспособности не выдается при наступлении временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы:
— в отпуске без сохранения содержания;
— в отпуске по беременности и родам;
— в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком (исключения см. выше).
Листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся нетрудоспособности. Кроме того, листок нетрудоспособности не выдается:
— гражданам, самостоятельно обратившимся за консультативной помощью; проходящим исследования в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда (выдается справка произвольной формы);
— студентам и учащимся высших и средних учебных заведений (для освобождения их от учебы в случае заболевания выдается справка установленной формы №95-у);
— на период проведения медицинских осмотров в отделениях профпатологии больниц и клиник НИИ гигиены труда и профзаболеваний.
2. Временная нетрудоспособность в связи с беременностью и родами
По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается врачом
акушером-гинекологом, а при его отсутствии — врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 — до родов и 70 — после родов).
В листке нетрудоспособности в графе «диагноз» указывается срок —беременности на момент обращения, в графе «заключительный диагноз» — предполагаемая дата родов, в графе «вид нетрудоспособности» — «отпуск по беременности и родам», в графе «режим» — «амбулаторный + стационарный», в графе «освобождение от работы» — суммарная продолжительность отпуска одной строкой. Листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и заведующим женской консультации. (Для непосещавших женскую консультацию и иногородних — заведующим отделением родильного дома). При отсутствии указанных должностных лиц, подпись единолично ставит лечащий врач или фельдшер-акушер.
При многоплодной беременности и родах листок нетрудоспособности выдается с 28 недель беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 180 дней.
При осложненных родах листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней ЛПУ, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней.
При многоплодной беременности и осложненных родах на дополнительные дни послеродового периода выдается новый бланк.
При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности выдается на 15 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.
При наступлении беременности у женщины в период частично оплачиваемого отпуска или дополнительного отпуска без сохранения заработной платы по уходу за ребенком, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
В случае, когда женщина по каким-то причинам не использовала свое право на своевременное оформление отпуска по беременности и родам или
• при наступлении преждевременных родов, листок нетрудоспособности на
• весь период отпуска по беременности и родам выдается женской консультацией или родильным домом. Одновременно женской консультацией и родильным домом листок нетрудоспособности не выдается.
При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях, предусмотренных порядком выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах (см. выше). : Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.
Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.
Листок нетрудоспособности на дородовый отпуск продолжительностью 90 дней выдается женщинам, прожившим (работавшим) в зоне отселения и проживающим в зоне с правом на отселение, а также в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению и в зонах с льготным социально-экономическим статусом. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам в этих случаях составляет 160 дней.
При операции «подсадка эмбриона» листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период с момента госпитализации до установления факта беременности.
3. Временная нетрудоспособность в связи с уходом за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом
Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход.
Листок нетрудоспособности выдается по уходу:
— за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающие лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, сроком до 3 дней, по решению КЭК — до 7 дней;
— за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при обострении хронического заболевания;
— за ребенком старше 7 лет — на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока;
— за ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет — после заключения КЭК на срок, необходимый для
ухода;
— за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными заболеваниями, ожогами, — на весь срок лечения в стационаре.
В листке нетрудоспособности записывается возраст лица, за которым осуществляется уход.
В случае болезни матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет, листок нетрудоспособности выдается лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком, учреждением, в котором лечится мать, сроком до 5 дней, по решению КЭК — до 10 дней, а в исключительных случаях — на весь период, в течение которого она не сможет осуществлять уход.
При одновременном заболевании двух и более детей, по уходу за ними выдается один листок нетрудоспособности.
При разновременном заболевании нескольких детей, по уходу за ними второй листок нетрудоспособности выдается только после закрытия первого без учета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому листку нетрудоспособности.
При заболевании ребенка в период, не требующий освобождения матери от работы (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, выходные и праздничные дни и др.) листок нетрудоспособности по уходу ведется со дня, когда она должна приступить к работе, без учета дней от начала заболевания.
Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:
— за хроническими больными в период ремиссии;
— в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания ;
— в период отпуска по беременности и родам;
— в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.
Временная нетрудоспособность в связи с карантином
Листок нетрудоспособности выдается врачом-инфекционистом или лечащим врачом по представлению врача-эпидемиолога при необходимости временного отстранения от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными или вследствие бактерионосительства. Продолжительность карантина определяется утвержденными сроками изоляции. В листке нетрудоспособности указывается режим — «домашний».
По уходу за здоровым ребенком до 7 лет или недееспособным членом семьи на основании справки врача-эпидемиолога листок нетрудоспособности выдается одному из работающих членов семьи на весь период карантина.
Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.
5. Временная нетрудоспособность при протезировании
При протезировании в условиях стационара протезно-ортопедического предприятия листок нетрудоспособности выдается на весь период пребывания в стационаре и время проезда к месту лечения и обратно. В графе «находился в стационаре» отмечаются сроки пребывания в стационаре, а в графе «освобождение от работы» записываются сроки протезирования с учетом дней, необходимых для проезда, в графе «вид нетрудоспособности» делается запись «протезирование».
Воинам-интернационалистам, направленным в установленном порядке на протезирование, листок нетрудоспособности выдается на весь период протезирования с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.
Листок нетрудоспособности при протезировании граждан в амбулаторно-поликлинических условиях не выдается.
6. Временная нетрудоспособность при санаторно-курортном лечении и медицинской реабилитации
Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, в том числе в пансионатах с лечением, в санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам, и время проезда. При суммарном очередном отпуске за 2—3 года выдается вся его продолжительность.
В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и при представлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней, равное очередному и дополнительному отпускам листок нетрудоспособности выдается на срок лечения и проезда за вычетом дней основного и дополнительного отпусков.
На весь период санаторно-курортного лечения с учетом дней проезда листок нетрудоспособности выдается:
— лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационные воздействием;
— участникам ликвидации последствий аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении «Маяк», эвакуированным из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению;
— работающим воинам-интернационалистам, инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам из числа военнослужащих, направленные военно-отборочной комиссией в центры восстановительной терапии воинов-интернационалистов;
— гражданам, направленным в клиники реабилитации НИИ —при направлении на санаторно-курортное лечение в санаторий «Мать и дитя» ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет одному из родителей (опекуну) при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ребенком.
Листок нетрудоспособности выдается лечебно-профилактическим учреждением до отъезда в санаторий по предоставлении путевки (курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков. В графе «режим» — «санаторный», вид нетрудоспособности — «санаторно-курортное лечение», дата начала, окончания и номер путевки, место нахождения санатория.
При направлении в центры реабилитации больных непосредственно из больничных учреждений, листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания и реабилитации.
При направлении больных в санатории из больничных учреждений после перенесенного острого инфаркта миокарда, аортокоронарного шунтирования, оперативного вмешательства по поводу аневризмы сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом санатория на весь период долечивания.
При направлении на лечение в реабилитационное отделение санатория из больничного учреждения в графе «приступить к работе» записывается — «долечивание в санатории» и дата начала путевки. В графе «выдано продолжение листка» указывается номер нового бланка, который ведется в стационаре на период долечивания, отмечается причина нетрудоспособности — «заболевание», режим «санаторный», в графе «освобождение от работы» — дата начала путевки.
Дальнейшее его оформление осуществляется врачами реабилитационного отделения: в графе «находился в стационаре» — указываются сроки пребывания в санатории, в графе «освобождение от работы» — по какое число находился в санатории, в графе «приступить к работе — «продолжить лечение по месту жительства».
При лечении в реабилитационном центре листок нетрудоспособности оформляется так же, как при лечении в амбулаторно-поликлиническом или стационарном ЛПУ.
7. Особенности оформления временной нетрудоспособности в иных случаях
В случаях, когда временная нетрудоспособность связана с заболеванием или травмой, полученными вследствие алкогольного или наркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения. Такая же отметка делается в истории болезни или в амбулаторной карте.
Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». Заполняются также графы журнала регистрации случаев освидетельствования.
Листок нетрудоспособности больным хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией не выдается при отказе от стационарного лечения и при лечении в условиях анонимности.
При привлечении больных хроническим алкоголизмом в период стационарного лечения к труду в листке нетрудоспособности в графе «вид нетрудоспособности» указываются сроки работы (работал с ... по ...).
При направлении по решению суда на судебно-медицинскую экспертизу или судебно-психиатрическую экспертизу, гражданам, признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается со дня поступления на экспертизу.
При косметических операциях, произведенных по медицинским показаниям (которые определяются решением КЭК), а также при осложнениях, возникших вследствие косметических операций (в том числе, произведенных без медицинских показаний) листок нетрудоспособности задается на общих основаниях.
8. Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность

<< Пред. стр.

страница 19
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign