LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 13
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Среднегодовая численность населения

Этот показатель может быть использован на уровне конкретной территории (района), а в городах — только на уровне города или медико-санитарной зоны в крупнейших городах.
2. Уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей (показатель территориального уровня). Методика расчета:

Поступило больных всего ? 1000
Среднегодовая численность населения

К этой же группе показателей относятся:
3. Обеспеченность койками отдельных профилей в расчете на 10000 человек населения
4. Структура коечного фонда
5. Структура госпитализированных по профилям
6. Уровень госпитализации детского населения и др.
К этой же группе показателей в последние годы относят и такой важный территориальный показатель, как:
7. Потребление стационарной помощи в расчете на 1000 жителей в год (число койко-дней, приходящихся на 1000 жителей в год на данной территории).
Нагрузку медицинского персонала характеризуют показатели:
8. Число коек на 1 должность (в смену) врача (среднего медицинского персонала)
Методика расчета:

Число среднегодовых коек в стационаре (отделении)
Число занятых должностей врачей
(среднего медицинского персонала)
в стационаре (отделении)

9. Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом). Методика расчета:
Число занятых должностей врачей
(среднего медицинского
____________персонала в стационаре) ?100%____________
Число штатных должностей врачей
(среднего медицинского персонала) в стационаре

К этой же группе показателей относят:
10. Индекс эффективности труда в стационарах
(Гун Г.Е., Дорофеев В.М., 1994) и др.
Большую группу составляют показатели использования коечного фонда, которые очень важны для характеристики объема деятельности стационара, эффективности использования коечного фонда, для расчета экономических показателей работы больницы и т.д.
11. Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году) Методика расчета:

Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре Число среднегодовых коек

Так называемое перевыполнение плана использования коечного фонда, превышающего число календарных дней в году, считается отрицательным явлением. Это положение создается в результате госпитализации больных на дополнительные (приставные,) койки, которые не включаются в общее число коек отделения больницы, тогда как дни пребывания больных в стационаре на дополнительных койках входят в общее число койко-дней.
Установлен ориентировочный показатель средней занятости койки для городских больниц в 330—340 дней (без инфекционных и родильных отделении), для сельских больниц — 300—310 дней, для инфекционных больниц — 310 дней, для городских родильных домов и отделений — 300—310 дней и в сельской местности — 280—290 дней. Эти средние показатели нельзя считать нормативами. Они определены с учетом того, что часть больниц в стране ежегодно ремонтируется, часть вводится в эксплуатацию вновь, при этом в разное время года, что приводит к неполному использованию их коечного фонда в течение года. Плановые задания по использованию коечного фонда для каждой отдельной больницы следует устанавливать исходя из конкретных условий.
12. Средняя длительность пребывания больного на койке. Методика расчета:
Число проведенных больными койко-дней
Число выбывших больных

Уровень этого показателя колеблется в зависимости от тяжести заболевания и организации медицинской помощи. На показатель длительности лечения в стационаре влияет: а) тяжесть заболевания; б) поздние диагностика заболевания и начало лечения; в) случаи, когда больные не подготовлены поликлиникой к госпитализации (не обследованы и т.д.).
При оценке деятельности больницы по показателю длительности лечения следует сравнивать одноименные отделения и длительность лечения при одних и тех же нозологических формах.
13. Оборот койки. Методика расчета:
Число пролеченных больных (полусумма поступивших,
________________________выписанных и умерших)__________
Среднегодовое число коек

Это один из важнейших показателей эффективности использования коечного фонда. Оборот койки тесно связан с показателями занятости койки и длительности лечения больных.
К показателям использования коечного фонда также относят:
14. Среднее время простоя койки.
15. Динамика коечного фонда и др.
Качество и эффективность стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей: летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др.).
16. Общебольничный показатель летальности:
Методика расчета:

Число умерших в стационаре ?100%
Число пролеченных больных
(поступивших, выписанных и умерших)

Каждый случай смерти в стационаре больницы так же, как и на дому, должен разбираться с целью выявления недочетов в диагностике и лечении, а также для разработки мер по их устранению.
При анализе уровня летальности в стационаре следует принимать во внимание умерших дома (летальность на дому) по одноименному заболеванию, так как среди умерших на дому возможны тяжелобольные, которые были необоснованно рано выписаны из стационара или не были госпитализированы. При этом возможен низкий показатель летальности в стационаре при большом уровне летальности на дому по одноименному заболеванию. Данные о соотношении числа умерших в больницах и на дому дают известные основания для суждения об обеспеченности населения больничными койками и о качестве внеболышчной и больничной помощи.
Показатель больничной летальности считается в каждом медицинском отделении стационара, при отдельных заболеваниях. Всегда анализируется:
17. Структура умерших больных: по профилям коек, по отдельным группам заболевания и отдельным нозологическим формам.
18. Удельный вес умерших в первые сутки (летальность в 1-е сутки). Методика расчета:

Число умерших в 1 -е сутки ? 100%
Число умерших в больнице

Особого внимания заслуживает изучение причин смерти больных в первые сутки пребывания в стационаре, которая поступает вследствие тяжести заболевания, а порой - неправильной организации экстренной помощи (редуцированная летальность).
Особое значение имеет группа показателей, характеризующих хирургическую работу стационара. Следует отметить, что многие показатели из этой группы характеризуют качество хирургической стационарной помощи:
19. Послеоперационная летальность.
20. Частота послеоперационных осложнений, а также:
21. Структура оперативных вмешательств.
22. Показатель хирургической активности.
23. Длительность пребывания оперированных в стационаре.
24. Показатели экстренной хирургической помощи.
Работа стационаров в условиях обязательного медицинского страхования выявила насущную необходимость в разработке единых клинико-диагностических стандартов ведения и лечения больных (технологических стандартов), относящихся к одной и той же нозологической группе больных. Причем, как показывает опыт большинства Европейских стран, развивающих ту или иную систему медицинского страхования населения, эти стандарты должны быть тесно увязаны с экономическими показателями, в частности со стоимостью лечения тех или иных больных (групп больных).
Многие страны Европы развивают систему клинико-статистических групп (КСГ) или диагностически связанных групп (DRJ) в оценке качества и стоимости лечения больных. Впервые система КСГ была разработана и введена в больницах США в законодательном порядке с 1983 г. В России во многих регионах в последние годы активизировалась работа по разработке системы КСГ, адаптированной для отечественного здравоохранения.
Многие показатели влияют на организацию стационарной помощи, их необходимо учитывать при составлении графиков работы персонала больницы.
К таким показателям можно отнести:
25. Удельный вес госпитализированных планово и экстренно.
26. Сезонность госпитализации.
27. Распределение поступивших больных по дням недели (по часам суток) и многие другие показатели.
Патологоанатомическое отделение и другие службы больницы
Определенная часть наиболее тяжелых больных в стационарах умирает. В среднем показатель больничной летальности (по всем стационарным учреждениям России) составит 2—3%. По закону смерть больного в стационаре прежде всего должен констатировать врач, либо лечащий врач, либо дежурный врач. На отделении (желательно в специальной комнате или кабинете) труп должен находиться 2 часа, а затем его транспортируют в прозекторскую (Патологоанатомическое отделение) стационара.
Задачами патологоанатомической службы являются:
1) установление причин и механизма смерти (танатогенеза) с раскрытием сущности и происхождения заболевания путем вскрытия с последующим гистологическим исследованием органов и тканей;
2) прижизненное определение характера патологического процесса с помощью гистологического исследования биопсийного материала;
3) расширение знаний лечащих врачей путем обсуждения результатов патологоанатомического исследования и консультативная помощь по вопросам клинической патологии;
4) сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов в целях контроля качества лечебно-диагностического процесса;
5) участие в работе лечебноконтрольных комиссий;
6) научная разработка и обобщение результатов работы отделения. Для выполнения данных задач в патологоанатомическом отделении:
1) проводятся вскрытия всех умерших в стационаре (исключения предусмотрены законодательством Российской Федерации);
2) выполняются гистологические исследования — посмертные и прижизненные (биопсийного материала);
3) проводятся цитологические исследования — посмертно и прижизненно (при наличии соответствующей лаборатории);
4) периодически проводятся общебольничные клинико-анатомические конференции, посвященные разбору особо сложных клинических случаев или отдельных вопросов клинической патологии;
5) проводятся обсуждения случаев грубых ошибок в диагностике, тактике, лечения больных на заседаниях лечебно-контрольных комиссий;
6) готовятся аналитические отчеты о причинах смерти больных, качестве их ведения в стационаре.
В крупных городах патологоанатомическая служба может быть централизована с созданием соответствующих центров (бюро). Аналогичные центры могут создаваться на межрайонном уровне (в сельской местности). Данные центры обслуживают, как привило, 6—10 тысяч коек. Централизация и концентрация современного оборудования (в том числе компьютерной техники), высококвалифицированных кадров, наличие собственного автотранспорта позволяют:
1) проводить более сложные виды исследований;
2)ускорить сроки их проведения;
3) иметь более полную информационную базу, дающую возможность для глубокого научного анализа и обобщений;
4) в большем объеме проводить организационно-методическую и научно-консультативную работу.
В Центрах в большинстве случаев существуют раздельные секционные и биопсийные отделения, а также отделения по разным профилям патологии, (общее, инфекционное, детское, онкологическое и др.).
В последние годы в крупных городах стали практиковаться вскрытия умерших на дому, которые проводятся на базе патологоанатомических отделений некоторых больниц или Патологоанатомического Центра (Бюро). Это дает возможность объективизировать оценку причин смерти больных, умерших вне стационара, и качества ведения пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе. Кроме того, дополняется база данных о причинах и механизме смерти.
В зарубежных странах и в России (СПб ГМУ) имеется опыт круглосуточной работы патологоанатомического отделения, что позволяет осуществлять секционное исследование в ближайшие часы после смерти (до развития посмертных изменений). Накопленный опыт позволяет судить о том, что в данных условиях диагностика причин смерти является более объективной и достоверной.
При наличии вскрытия врачебное свидетельство о смерти выдается врачом-патологоанотомом.
Среди других служб и подразделений больницы необходимо выделить больничную аптеку и больничное хозяйство.
Больничная аптека. Снабжение больницы медикаментами, бактериологическими препаратами, перевязочными материалами, медицинским инструментарием и аппаратурой, предметами ухода за больными и другим медицинским имуществом осуществляет больничная аптека. Заведующим аптекой является провизор, имеющий высшее фармацевтическое образование. Организация труда работников аптеки, порядок изготовления, хранения и отпуска лекарств, особенно сильнодействующих, а также особо ценных, учет их расходования ведутся в аптеке в соответствии с требованиями и указаниями Государственной фармакопеи. Отпуск лекарств и других видов специальных медицинских средств производится аптекой по требованиям отделений. Сильнодействующие ядовитые и особо ценные средства отпускаются по требованиям отделений, визируемым не только заведующим, но и обязательно главным врачом больницы или его заместителем.
В последние годы в условиях быстро развивающегося фармацевтического рынка больницы вынуждены проводить широкомасштабную маркетинговую деятельность на предмет поиска надежных и относительно «дешевых» поставщиков эффективных лекарственных препаратов как отечественных, так и зарубежного производства. В этом отношении особую роль играет компьютеризация больничной аптеки, создание модемной связи с городской (региональной) фармацевтической информационной системой на предмет получения достоверной и оперативной информации о поставщике лекарств, качестве тех или иных лекарственных средств, ценах на лекарства, условиях для автоматизированного заказа лекарственных препаратов со склада и т.д.
Больничное хозяйство. Современная больница по своему устройству и объему деятельности представляет весьма сложный медицинский и хозяйственный организм, поэтому руководство хозяйственной службой больницы должно быть возложено на опытных, знающих больничное дело хозяйственников. Больничное хозяйство включает сложный комплекс задач, от правильного решения которых во многом зависят благополучие больных и исходы лечения. К этим задачам в первую очередь относятся питание больных, бельевое снабжение, оборудование, благоустройство, санитарно-техническое содержание больницы.
Организация питания больных. Питание больных вообще и диетическое особенно является важнейшим составным компонентом комплексного лечения и существенным фактором в общих мероприятиях по обслуживанию больных. Хозяйственная служба должна снабжать больницы бесперебойно доброкачественными продуктами по установленным нормам и в необходимом ассортименте; организовывать их надлежащую обработку и приготовление пищи в соответствии с технологией и требованиями диетологии; обеспечивать доставку готовой пищи (или полуфабрикаты) в палатные отделения, используя для этой цели специальные устройства и транспорт. Внутри палатных отделений раздача пищи больным осуществляется через буфетные, куда пищу доставляют из пищеблока и подогревают, если в этом есть необходимость. За качество приготовления пищи и ее соответствие назначению врача несут ответственность врач-диетолог или диетсестра, шеф-повар, старшая медицинская сестра и палатная сестра отделения. Меню составляет врач-диетолог (в крупных больницах) или же диетсестра по назначению лечащего врача при участии старшего повара пищеблока больницы, в соответствии с заявками старших медицинских сестер отделений.
В последние годы возросла роль службы маркетинга в сфере приобретения и бесперебойного снабжения больниц доброкачественными и недорогими продуктами питания для больных. Больницы заключают прямые договора на поставку продуктов питания, полуфабрикатов с фермерами, крупными сельскохозяйственными товариществами, продовольственными базами и т.д. Представители хозяйственной службы больницы активное участие принимают в сельскохозяйственных ярмарках (например, в ежегодных ярмарках в Санкт-Петербурге «Российский фермер») и заключают договора на приобретение, подвоз по графику в течение всего года из того или иного региона России сельскохозяйственных продуктов питания высокого качества по относительно низким оптовым ценам.
Бельевое хозяйство больницы подразделяется на 3 вида: для содержания больных (нательное и постельное белье и др.), работы персонала (халаты, куртки, головные уборы и т.д.) и для лечебно-диагностического процесса (для операционных блоков, родильных отделений и др.).
Важным и сложным разделом хозяйственной деятельности больницы являются снабжение мягким инвентарем, обеззараживание, стирка белья, его маркировка, доставка в больницу и распределение по отделениям.
Существуют 3 основные системы обеззараживания, стирки и доставки белья в больницу: больничная — весь цикл завершается в условиях одной больницы; межбольничная - организуется 1 прачечная на несколько больниц (или для всего города, района) и межведомственная — эти функции возложены на учреждения коммунального хозяйства города (района).
В последние годы явно оправдывает себя система организации кустовых (для нескольких больниц) мини-прачечных. В таких мини-прачечных применяются новейшие современные технологии стирки, обеззараживания, маркировки и доставки белья в стационары. При этом цены в таких мини-прачечных - в среднем в 3 раза ниже, чем в городских прачечных.
Служба стерилизации и обеззараживания. Стерилизация инструментария, оборудования и материалов, а также обеззараживание отходов и предметов ухода за больными - очень сложная проблема. В настоящее время она решается созданием централизованных стерилизационных в структуре больницы и других медицинских учреждений, а также организацией специальных стерилизационных предприятий, единых для всего города, района.
В больничных и других лечебно-профилактических учреждениях организуются центральные стерилизационные отделения (ЦСО), для чего используют специальные механизмы и оборудование по обработке и подготовке к повторной стерилизации. В настоящее время индивидуальные и типовые проекты в лечебно-профилактических учреждениях предусматривают ЦСО.
Больничная .мебель предназначена для оснащения палатных отделений (отдельно для взрослых и детей), кабинетов, лабораторий и аптек. Больничная мебель производится на специализированных фабриках. К больничной мебели относят кровати (обычные и функциональные), столики прикроватные, подъемные надкроватные для чтения и приема пиши, передвижные столики-шкафчики для развоза пищи, медикаментов, чистого и грязного белья, ширмы передвижные больничные, кресла-качалки, подъемники для перекладывания больных и др.
Больничная мебель должна соответствовать архитектурно-планировочному решению палатных отделений и других структурных подразделений больницы, а также современной медицинской технологии. Вся отечественная больничная мебель стандартизована, ее номенклатура, габариты, форма и основные медико-технологические требования рассматриваются и утверждаются специальной комиссией.
К больничной мебели предъявляются следующие основные требования:
— функциональный характер, соответствие основным требованиям лечебно-диагностического процесса и ухода за больными;
— гигиеническое и эстетическое соответствие задачам больницы;
— сочетание простоты и изящества конструкции и отделки с прочностью и долговечностью эксплуатации;
— удобство уборки и ухода за больными — легкость передвижения, переноса, бесшумность, возможность дезинфекции без нарушения качества отделки.
Водоснабжение больницы. В современных больницах все отделения и структурные подразделения снабжаются холодной и горячей водой, а операционные блоки, реанимационные отделения, лаборатории и аптеки оборудованы специальной сетью трубопроводов для централизованного снабжения дистиллированной водой.
Норма снабжения водой (всеми ее видами) исчисляется для больниц в расчете на 1 койку в 1 сутки: от 250—300 л (минимальное) до 450—500 (максимальное).
Отопление. Наиболее широко распространено центральное водяное отопление низкого давления. В крупных городах отопительную систему больниц, как правило, подключают к теплоцентрали, а в небольших городах и поселках применяют автономную систему отопления, со своей котельной, которая предусматривается из расчета не только отопления больницы, но и других принадлежащих ей помещений. Мощность больничной котельной с учетом указанных выше нужд проектируется на 25—40% выше на случай дальнейшего расширения коечной мощности больницы (строительство дополнительных корпусов) и необходимости замены одного из котлов при выходе его из строя.
Гигиеническая характеристика различных систем отопления свидетельствует о том, что наиболее оптимальным с гигиенической точки зрения является воздушное отопление с верхней подачей нагретого воздуха. Затем — панельный тип отопления с расположением нагревателей в перегородках или в наружных стенах и, наконец, горизонтальное плинтусное с нагревателями под окнами.
Вентиляции в больнице уделяется особое внимание. Это обусловлено не только важностью нормального обмена воздуха для больных и персонала, но и необходимостью создания наиболее оптимального микроклимата в помещениях, своевременного выведения и удаления из помещений различных вредных веществ и неприятных запахов (из лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических кабинетов, ингаляториев и т.д.), а также предупреждения внутрибольничных заражений.
Гигиенические нормативы вентиляции в больнице определяются кратностью обмена воздуха в единицу времени и степенью очистки поступающего воздуха в помещения. Для отделений инфекционных, гнойной хирургии, кожных, лабораторий и др. оптимальным считается обмен воздуха в объеме 40 м3/ч в расчете на 1 больничную койку, для прочих отделений — 30-35 м3/ч.
В отделениях инфекционных, гнойной хирургии, лабораториях и патологоанатомических вытяжка воздуха должна на 20—25% превышать его приток. В операционных и реанимационных блоках, родильных залах, наоборот, приток воздуха должен на 15—20% превышать вытяжку. Гигиеническая оценка воздуха в палатных и других помещениях больницы производится на основании уровня содержания в нем двуокиси углерода, его бактериальной загрязненности и окисляемое™. Так, с учетом критерия окисляемости чистота воздуха в палатах на 1 м3 воздуха определяется в соответствии со следующими ориентировочными нормативами: чистый воздух — от 6 мг СО9; умеренно загрязненный — от 6 до 10 мг; загрязненный — свыше 10 мг.
Вентиляция может быть естественной и искусственной. Естественная — при помощи форточек и фрамуг — менее совершенна, так как не регулируется и создает дискомфорт. Наиболее эффективна искусственная вентиляция (приточно-вытяжная), особенно кондиционирование.
Среди других хозяйственных служб больницы существенную роль играют транспортная служба, система электроснабжения, система очистки, система удаления и уничтожения твердых и других отбросов в больнице, система снабжения медицинской техникой и ее эксплуатация и другие службы и системы.
В заключение необходимо выделить некоторые перспективы и приоритеты в развитии стационарной помощи в ближайшие годы.
В «Концепции развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России», разработанной в НПО «Медсоцэкономинформ» и представленной на III Российской научно-практической конференции 30—31 мая 1996 г. отмечено, что проведение реорганизации стационарной медицинской помощи должно осуществляться параллельно с реформой первичной медицинской помощи по пути перехода к общеврачебной практике. Предусмотрена дифференциация больничных учреждений по уровню лечебно-диагностического процесса с соответствующим распределением ресурсов. Целесообразно выделение следующих типов стационаров.
1. Больничные учреждения интенсивного обслуживания, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение больных с острыми заболеваниями. Такие больницы должны иметь высокий уровень лечебно-диагностического процесса, оснащены современными лечебно-диагностическими средствами и новейшим медицинским оборудованием, с мощным блоком анестезиолого-реанимационной и интенсивной помощи. Средние сроки пребывания больного в таких стационарах не должны превышать 5—7 дней. Потребность в данных койках — 9%.
2. Больницы, ориентированные на лечение плановых больных. Средняя длительность пребывания больного на койке в таких стационарах составит 10—15 дней.
В этой группе выделяют:
2.1. Больницы общего профиля, где медицинская помощь оказывается в среднем по 5—7 основным специальностям. Потребность в койках составит 38%.
2.2. Специализированные больницы. Потребность в койках составит 20%.
3. Больницы долечивания и реабилитации. Средние сроки лечения больного — 15—25 дней. Потребность в таких койках составит 22%.
4. Больницы медико-социального типа (больницы сестринского ухода, гериатрические больницы и т.д.). Средняя длительность пребывания больных 25—40 дней. Потребность в койках составит около 6%.
Организация больниц 3 и 4-го типов целесообразна на базе больниц небольшой мощности.
5. Хосписы — специализированные стационарные учреждения для оказания комплексной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Сроки пребывания больного на койке не ограничены. Потребность в койках составляет не менее 5%. В 1994г. впервые в России было проведено комплексное исследование организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в Санкт-Петербурге с разработкой нормативов потребности в этом виде помощи (ЗельницкийЛ.А.,1994).
Следует отметить, что функционирование больничных учреждений 4 и 5-го типов возможно только при условии финансирования из различных источников: бюджет здравоохранения, средства ОМС, социального обеспечения, пенсионного фонда, благотворительные фонды и пожертвования частных лиц и т.д.
В заключение еще раз необходимо подчеркнуть, что реформа стационарной помощи невозможна без реформы первичного звена здравоохранения, а именно — амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Глава 11 ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Развитие капитализма в XIX веке, увеличение городов, промышленных предприятий, транспортных средств неизбежно привели к росту травматизма, актуализировались проблемы оказания медицинской помощи населению при несчастных случаях. В начале XIX в. в Лондоне Дж.Фарлей сделал доклад о необходимости организации оказания скорой помощи в стране, вышла брошюра о необходимости подобных организаций на фабриках и заводах, где часто возникали несчастные случаи, иногда они имели массовый характер.
Непосредственным толчком к организации скорой помощи явился пожар в Венском оперном театре (1861), приведший к большому числу жертв ввиду невозможности своевременного оказания медицинской помощи. В 1881 г. в Вене была создана станция для оказания помощи при массовых катастрофах. Она располагалась в центре города, имела телефоны, операционную комнату, палату, где больной находился до отправки в больницу, кареты для немедленного выезда. Позже станции, подобные этой, были созданы во Франции, Испании, Бельгии. Помощь там оказывалась пожарными и полицейскими, прошедшими специальную подготовку.
Теоретические предпосылки создания системы скорой медицинской помощи разрабатывались и в России. В 1797 г. Ермолай Нейместер издал «Краткое наставление в пользу утопшим или способу сохранять жизнь таким, которые кажутся уже мертвыми».
Идея создания специализированной службы со «спасательным заведением при съезжем дворе» принадлежит надворному советнику штабс-доктору Г.Л.Аттенгоферу, предоставившему в 1818 г. «Проект заведения в Санкт-Петербурге для обмирающих скоропостижно или подвергнувших жизнь свою опасности», содержащий инструкцию по оказанию скорой медицинской помощи. Необходимость организации такого учреждения Аттенгофер мотивировал тем, что «в городе соединено много обстоятельств, служащих поводом к таким несчастным приключениям. Великое множество каналов, перенаселение города, холодный климат, скорая езда, неприспособленное жилище, кои при медленных или неискусных методах опасения примерно умножает смертность .и часто похищает у государства людей весьма небесполезных».
В 1826 г. Ф.П.Гааз выступил с предложением введения в Москве должности «особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи».
В 1894 г. в Петербурге с докладом об организации первой помощи при несчастных случаях выступит Г.И.Турнер. Обобщением накопленного опыта явилось диссертационное исследование А.Ф.Бердяева (1896).
Диссертация завершилась планом создания при больницах Петербурга сети станций первой помощи с постоянным врачебным персоналом и специальным транспортом.
Этот план не был претворен в жизнь, и в целях экономии средств оказание помощи было возложено на санитаров, а сами станции были организованы при пожарных командах. Причем, опять потребовались трагические события, чтобы высказанные идеи были воплощены в жизнь.
В 1896 г. 18 мая при коронации царя Николая II на Ходынке погибло около 2000 чел., и в конце года по приказа императрицы Марии Федоровны была организована первая медицинская помощь при несчастных случаях. В 1899 г. по инициативе Н.А.Вельяминова были открыты станции первой помощи в Санкт-Петербурге. В 1908 г. помощь на станциях первой помощи получили 4370 пострадавших.
В Москве служба скорой помощи возникла почти одновременно с Петербургом в 1899 г. при полицейских участках. Во многом ее становлению способствовал знаменитый врач П.Ф.Гааз. Данная служба существовала как за счет средств городского бюджета, так и за счет благотворительности.
В Киеве станция общества скорой помощи была открыта 30 июня 1902г.
В таком крупном городе, как Харьков, первая серьезная попытка открыть станцию скорой помощи была предпринята лишь в 1908 г., но потерпела неудачу.
Необходимо отметить, что во многом станции существовали за счет средств благотворительности, и для этого были созданы специальные общества. Первым из них было Киевское. Аналогичные общества и соответственно учреждения скорой помощи были открыты также в гг. Вильно, Варшава.
Лучшей станцией скорой помощи дореволюционной России считалась Одесская, чей опыт был использован при учреждении обществ и станций скорой помощи многих городов, включая Москву, Киев, Екатеринослав. Одесская скорая помощь выпустила 6 томов уникальных для царской России научных трудов службы скорой помощи, содержащих ценные клинические и статистические материалы. Однако необходимо констатировать тот факт, что в подавляющем большинстве городов дореволюционной России население не было обеспечено экстренной медицинской помощью: лишь 13 из 224 городов располагали службой скорой помощи. А с началом мировой войны 1914-1918 гг. немногочисленные станции скорой помощи прекратили свое существование. Кроме того, практически отсутствовала скорая помощь на всей остальной территории России. Помощь в экстренных случаях оказывалась либо земскими врачами, либо (в большей части случаев) фельдшерами.
В первые годы после революции центрами оказания скорой помощи были так называемые пункты «ночной квартирной помощи», существовавшие при амбулаториях и поликлиниках. Пункты первой скорой помощи создавались также на промышленных предприятиях. Первые станции скорой медицинской помощи появились в 1919 г. в таких крупнейших городах как Москва, Ленинград, Киев, Одесса. В 1923 г. был организован Научно-исследовательский Институт Скорой помощи (в Москве).
В конце 20-х годов в Москве и Ленинграде пункты «ночной квартирной помощи» и станции скорой помощи были преобразованы в пункты неотложной помощи.
Первое официальное «Положение о станциях скорой медицинской помощи» было утверждено Наркомздравом в 1927 г., оно регламентировало организацию скорой помощи в городах с населением свыше 50 тыс. человек.
Необходимо отметить, что особую роль в становлении службы скорой помощи сыграли Московская и Ленинградская станции.
Преодолев большие трудности первых лет становления и организационных поисков, эти станции не только превратились в крупнейшие медицинские учреждения, но и стали методическими центрами, разработавшими основные принципы деятельности службы скорой помощи. Очень много сделали в этом направлении М.А.Мессель и А.С.Пучков, руководившие ленинградской и московской станциями скорой помощи с 1922 г. на протяжении 30 лет.
Ленинградская станция первой в нашей стране осуществила важнейший принцип централизованного приема вызовов скорой помощи с децентрализованным их выполнением на подстанциях; это сократило радиус выездов и время, затраченное в пути. Осуществление этого принципа потребовало установления прямой телефонной связи заезду центральной станцией и подстанциями. М.Д.Мессель придавал серьезнейшее значение стандартизации и унификации содержимого сумок и оснащения санитарных автомашин.
Велика заслуга московской станции, впервые применившей в 1923 г. сопроводительный лист-направление, по которому больной принимался в стационар. Этот документ позволил установить преемственность в деятельности скорой помощи и стационаров, выявить дефекты в оказании помощи на догоспитальном этапе.
Московская станция скорой помощи первой учредила должность главного организатора текущей работы — старшего врача смены, решавшего вопросы очередности исполнения вызовов, оперативной деятельности выездных бригад. Прием вызовов и отправка дежурного персонала была поручена двум разным группам диспетчеров, что ускорило время выезда бригад. Кроме того, в Москве был создан специальный диспетчерский пункт, который среди прочего позволил объективно контролировать работу персонала.
Качественное изменение в работе службы скорой помощи в послевоенные годы произошло после того, как в 1957 г. в Ленинграде начала работать первая в СССР специализированная санитарная автомашина по оказанию скорой помощи при шоке и терминальных состояниях, положившая начало широкому развитию специализированных служб экстренной помощи в крупных городах. (Следует отметить, что еще в 1931 г. в Ленинграде появились первые специализированные психиатрические бригады.)
В 1958 г. при Ленинградской станции скорой помощи была организована бригада по борьбе с тромбоэмболическими заболеваниями, основной задачей которых стала ранняя диагностика и терапия острого инфаркта миокарда.
Деятельность специализированных бригад, оснащенных значительно лучше, по сравнению с линейными, и обеспеченных более квалифицированными кадрами, доказала свою эффективность.
В 30—70-е годы экстренная внебольничная помощь оказывалась как амбулаторно-поликлиническими учреждениями, так и станциями скорой медицинской помощи.
В 1978 г. в крупных городах эти службы были объединены. Скорая и неотложная медицинская помощь стала оказываться станциями скорой медицинской помощи (СМИ). Следствием данного объединения явилось увеличение числа внепрофильных выездов, прежде всего к больным с хроническими заболеваниями, которые могли быть обслужены поликлиниками.
В 1991 г. скорая и неотложная помощь вновь были разъединены. Оказание скорой помощи было возложено на станции скорой помощи, неотложной — на амбулаторно-поликлинические учреждения. Это способствовало ускорению оказания скорой помощи, улучшению преемственности в ведении больных с хронической патологией. Однако резкое сокращение финансирования здравоохранения в последнее десятилетие вызвало негативные изменения в организации, в первую очередь, неотложной помощи населению: ухудшилось ее материально-техническое оснащение, наметился отток наиболее квалифицированных кадров.
Поэтому для улучшения технической оснащенности службы, повышения квалификации сотрудников, создания автоматизированных диспетчерских служб, оснащения выездных бригад современными средствами связи, поэтапной замены автотранспорта в 2001 г. в Санкт-Петербурге было принято решение о централизации служб скорой и неотложной помощи. При этом бывшие отделения неотложной помощи поликлиник были переименованы в отделения скорой помощи при поликлиниках.
Таким образом, в Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников.
Укомплектованность подразделений скорой медицинской помощи врачебными кадрами составляет почти 90%, а показатель обеспеченности врачами на 1000 населения достиг 1,2.
Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. По разным регионам в зависимости от медико-демографической ситуации, уровня организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а также от многих социально-экономических и других местных условий обращаемости на станции скорой помощи составляет от 120 до 550 случаев на 1000 населения.
В утвержденной Правительством РФ 11 сентября 1998 года «Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» подтверждено конституционное право человека на гарантированную скорую медицинскую помощь.
В развитие вышеназванных правительственных акций Минздравом РФ 26 марта 1999 года издан приказ №100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».
Основными задачами, поставленными приказом Минздравом РФ №100 перед службой скорой помощи явились: «...оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи».
Согласно того же приказа основными функциями (задачами) службы скорой медицинской помощи являются:
— Оказание круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и на пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
— Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на Догоспитальном этапе).
— Транспортировка больных по заявкам медицинских учреждений.
— Изучение причин, вызывающих необходимость оказания скорой медицинской помощи, и разработка мер по их устранению.
Задачи специализированных бригад расширяются за счет:
Осуществления методического руководства выездными бригадами, амбулаторными ЛПУ.
— Оказании консультативной помощи.
— Совершенствование методов экспресс-диагностики и оказания специализированной неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Оказание помощи взрослому и детскому населению на дому при острых и обострениях хронических заболеваний, не угрожающих непосредственно жизни больного, является функцией амбулаторно-поликлинических учреждений.
Следовательно, эффективность работы службы скорой медицинской помощи зависит от того, как на местах обеспечивается разделение функций между службой скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Структура службы скорой медицинской помощи
В Российской Федерации предусмотрено существование службы скорой медицинской помощи в нескольких вариантах:
В населенном пункте с населением численностью до 50 тыс. чел. организуется отделение скорой медицинской помощи при больнице. Это тем более целесообразно в том случае, если в населенном пункте имеется один стационар и его главный врач является руководителем здравоохранения данного населенного пункта или сельского района.
В городах с численностью жителей свыше 50 тыс. человек станции скорой медицинской помощи создаются как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения.
В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются кроме того подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций.
Возглавляет станцию скорой медицинской помощи главный врач, который руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями вышестоящего органа управления здравоохранением.
Главный врач станции скорой медицинской помощи осуществляет текущее руководство деятельностью станции на принципах единоначалия по вопросам, отнесенным к его компетенции.
На должность главного врача станции скорой медицинской помощи назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», «педиатрия», диплом, сертификат специалиста по организации здравоохранения, сертификат специалиста по скорой медицинской помощи, опыт лечебной и организаторской работы.
Основной структурной единицей станции (отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Работа выездных бригад обеспечивается различными подразделениями станции.
Структура станции скорой медицинской помощи может выглядеть следующим образом (рис. 11.1). На рисунке представлена схема крупной станции скорой медицинской помощи.
Технический отдел осуществляет административно-хозяйственные функции, обеспечивает связь между подразделениями. Обеспечение работы вычислительной техники возлагается также на этот отдел.
Кроме того, желательно функционирование территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) в составе станции скорой медицинской помощи.
Целесообразность такой структуры обусловлена следующими обстоятельствами:

Рис. 11.1 Примерная структура станции скорой медицинской помощи.

— при возникновении чрезвычайной ситуации первый сигнал обычно поступает в адрес станции скорой медицинской помощи, в этом случае в распоряжении ТЦМК имеются все выездные бригады скорой медицинской помощи, кроме того:
— оптимизируется маневр выездными бригадами с помощью оперативного отдела станции;
— облегчается проведение учений и планирование ликвидации медицинских последствий чрезвычайной ситуации;
— нет необходимости расходов на содержание отдельных выездных бригад ТЦМК.
В зависимости от величины станции ее структура формируется в соответствии с местными условиями, и штатное расписание утверждается местным органом управления здравоохранением.
Например, если станция скорой медицинской помощи выполняет до 30000 выездов в год, то прием вызовов и оперативное управление выездными бригадами осуществляет 1 фельдшер по приему и передаче вызовов (из расчета — 1 круглосуточный пост на 30000 выездов в год). Следовательно, в этом случае штатное расписание оперативного отдела может максимально включать в себя 4,75 ставки фельдшеров (медсестер) по приему и пере-Даче вызовов, 4,75 ставки старшего врача (1 круглосуточный пост на 20000 выездов в год) и 1 должность заведующего оперативным отделом.
Для организации подстанций предусмотрен другой норматив — городе населением не менее 100000 с учетом протяженности и рельефа местности. Для уменьшения времени прибытия бригад скорой медицинской помощи к месту вызова целесообразно по местным условиям создание филиалов подстанций. В некоторых случаях по тем же соображениям оказывается необходимым решение вопроса о дислокации отдельных выездных бригад (у дорог с интенсивным движением транспорта, в промышленных зонах, в жилых кварталах).
О профиле бригад скорой медицинской помощи
В настоящее время в Российской Федерации в составе станций (отделений) скорой медицинской помощи существуют следующие виды выездных бригад:
Линейные врачебные бригады.
Линейные фельдшерские бригады.
Специализированные врачебные бригады.
Акушерские бригады. Бригады санитарного транспорта.
Выбор профиля бригад зависит от следующих обстоятельств:
— условий проживания и численности населения (сельская местность, малые города, средние и крупные города);
— наличия соответствующих контингентов больных (обращаемость и структура вызовов).
Ориентиром может служить предложенная В.А.Фиалко и И.Б.Упибиным схема организации службы скорой медицинской помощи (табл. 11.1).
Таблица 11.1
Схема организации скорой медицинской помощи
Модель
Виды бригад
Кол-во уровней оказания помощи
Условия работы
Фельдшерская
Фельдшерские выездные
1
Сельская местность
Врачебная

Врачебные выездные,
фельдшерские транспортные
1

Город с населением до 500000 жителей
Смешанная




Фельдшерские выездные, врачебные выездные (с преобладанием фельдшерских)


2




Город с населением более 500000 жителей, преобладают вызовы на травмы и несчастные случаи
Смешанная



Фельдшерские выездные, линейные врачебные (с преобладанием врачебных)

2



Город с населением более 500000 жителей, преобладают вызовы на внезапные заболевания
Смешанная


Специализированные врачебные, линейные врачебные, фельдшерские выездные (менее 50%)
3


Город с населением
1000000 жителей, преобладают вызовы на внезапные заболевания
Смешанная




Специализированные врачебные, линейные врачебные, фельдшерские выездные (более 50%)

3




Город с населением более 1500000 жителей, преобладают вызовы на травмы и несчастные
случаи
Из таблицы 11.1 следует, что при определении соотношения бригад в первую очередь предлагается учитывать характеристику населенных пунктов (местностей). Что касается структуры и очередности исполнения вызовов, то в качестве ориентира предлагается следующий алгоритм очередности направления транспортных бригад (табл. 11.2).
Таблица 11.2
Алгоритм очередности направления линейных врачебных,
фельдшерских, акушерских и транспортных бригад
скорой медицинской помощи по поводу к вызову
Повод к вызову
Врачебная бригада
Фельдшерская бригада
Транспортная бригада
Акушерская бригада
Автослучай
1
2
3
4
Без сознания: квартира
1
2
3
4
вне квартиры
2
1
3
4
Кровотечение: горловое
1
2
3
4
желудочное
1
2
3
4
носовое
2
1
3
4
луночное
3
1
3
4
из прямой кишки
2
1
3
4
Маточное кровотечение:
4
3
2
1
не связанное с абортами, родами, беременностью
4
3
1
1
Массовый несчастный случай:
1
2
3
4
обморожение
2
1
3
4
переохлаждение
1
2
3
4
Ожоги: кипятком (до 50 лет)
2
1
3
4
кипятком (старше 50 лет)
1
2
3
4
пламенем
1
2
3
4
химические
1
2
3
4
Падение с высоты
1
2
3
4

<< Пред. стр.

страница 13
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign