LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 12
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Анализ этих показателей дает возможность выявить неравномерность нагрузки среди различных врачей.
5. Повторность амбулаторных посещений:

число повторных посещений к врачам
число первичных посещений к этим же врачам

6. Активность посещений на дому:

число посещений на дому, выполненных врачами активно
число всех посещений врачами (на дому)

Показатель целесообразно рассчитывать в отношении больных заболеваниями, требующими активного наблюдения (например, больных крупозной пневмонией, гипертонической болезнью и др.). Показатель свидетельствует о степени внимания врачей к больным.
7. Показатель заболеваемости (суммарно и по отдельным болезням) характеризует здоровье жителей района:

число зарегистрированных заболеваний ?1000
число населения

8. Полнота охвата периодическими осмотрами — характеризует профилактическую работу поликлиники:
количество осмотренных ? 100
количество подлежащих осмотру

9. Процент населения, осмотренного с целью выявления заболевания (туберкулез, новообразования и др.):
число осмотренных с целью выявления данного заболевания?100
число населения в районе деятельности поликлиники
10. Частота выявленных заболеваний:

число заболеваний, выявленных в результате осмотра?100
число осмотренных лиц

11. Полнота охвата населения диспансерным наблюдением:

число диспансеризуемых ?100
среднее число населения

12. Полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам:* [* Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П.Лисицына, Н.Я.Копыта. - М.: Медицина, 1984. -С. 203.]

Число больных данным заболеванием, состоящих на
диспансерном учете на начало года (А) + вновь
взятые под диспансерное наблюдение в течение года
(В) — ни разу не явившиеся в течение года (С)___________ ?100
число зарегистрированных больных данной болезнью (Д)

А + В-С ?100 = полнота охвата диспансеризацией.
Д

13. Своевременность взятия больных на диспансерный учет. Показатель характеризует работу по раннему взятию на диспансерный учет, поэтому он исчисляется из совокупности заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом:

число больных, взятых под наблюдение, из числа лиц
с _________впервые установленным диагнозом_______?100
число заболеваний с впервые в жизни установленным
диагнозом в данном году

14. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих в течение года (или на 1000 лиц трудоспособного возраста):

число первичных листков нетрудоспособности ?100(или 10000
число диспансеризуемых работающих

15. Процент больных, переведенных на инвалидность:

число больных, переведенных на инвалидность__________?100
число больных, состоящих под диспансерным наблюдением

16. Переводы из одной группы диспансерного наблюдения в другую:
число лиц, переведенных в более легкую (тяжелую) группу ?100
число диспансеризуемых

Анализ этих показателей необходимо проводить дифференцированно по характеру патологии, оценивая их в динамике, сравнивая с аналогичными показателями за предыдущие отчетные периоды.
Основные проблемы перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
В результате происходящих в России экономических и социальных процессов в конце XX века существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого, как известно, начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20—30 % и 70—80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи надо— и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании, лечении, что влияет отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.
Совершенно очевидно, что назрела острая необходимость существенно реформировать ПМСП. Основные направления реформ должны предусматривать переход к организации первичной медико-санитарной помощи на новые формы работы, с лидирующей ролью врача общей (семейной) практики, изменение организации работы поликлиники и специалистов, создание на базе ряда поликлиник консультативно-диагностических центров и центров здоровья, предоставляющих доступную и качественную высокоспециализированную помощь, включая профилактику заболеваний, при достижении высокой эффективности используемых ресурсов. При этом, необходимо обратить внимание на зарубежный опыт, доказавший, что наиболее перспективным направлением в реорганизации ПМСП является внедрение института врача общей практики — семейного врача.
С давних пор основой первичной медикосоциальной помощи в европейских странах является общая врачебная практика (семейная медицина). По определению Левенсхортской группы экспертов, созданной по решению Второй Европейской конференции по изучению общей практики, «врач общей практики (семейный врач) — это лицензированный выпускник медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания». Именно синтез всех этих функций характеризует врача общей практики (семейного врача). Эксперты разных стран договорились об идентичности понятий «врач общей практики — семейный врач», так как их функции, согласно определению, разделить невозможно, и они являются как бы единым целым.
К основным требованиям, которым должен соответствовать врач общей (семейной) практики, согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения относятся: обеспечение высокого профессионализма, активное сотрудничество с различными группами населения, использование научного прогресса и передовых достижений во всех областях деятельности по охране здоровья. В конечном итоге врач общей (семейной) практики должен содействовать достижению четырех классических целей медицины, а именно: укреплению здоровья, профилактике болезней, лечению и реабилитации.
Чтобы решить эти главные задачи в процессе реформирования первичной медико-санитарной помощи, врачу общей (семейной) практики предстоит выступать в качестве:
— Лица, оказывающего медицинскую помощь. Помимо назначения курса лечения, врачи общей (семейной) практики должны учитывать и другие потребности пациента (улучшение социальных условий, охрана психического здоровья, решение семейных проблем). Они должны обеспечивать всестороннюю помощь: лечебную, профилактическую и реабилитационную, причем таким образом, чтобы медицинская помощь носила взаимодополняющий, интегрированный и непрерывный характер.
— Лица, принимающего решения. Врачи общей (семейной) практики должны принимать решения по оказанию всех видов медицинской помощи, исходя из принципа эффективности мероприятий и их финансовой оптимальности. Из всех возможных способов лечения конкретной болезни врачам общей (семейной) практики необходимо уметь выбрать наиболее приемлемый в данной ситуации, в том числе и госпитализации больного или направления его на консультацию к врачу — «узкому» специалисту.
— Просветителя-пропагандиста. Решающее влияние на сохранение здоровья оказывают такие важные факторы, как сбалансированное питание, соблюдение мер безопасности на рабочем месте, способу проведения досуга, бережное отношение к природе и т.д. Врачи общей (семейной) практики должны уметь убедить людей в том, чтобы каждый человек чувствовал ответственность за укрепление и сохранение собственного здоровья.
— Общественного лидера и организатора. Врачи общей (семейной) практики должны знать потребности и проблемы общества. Зная о зависимости здоровья от состояния окружающей среды и социального окружения, оценивая последствия каждой проблемы и риска для здоровья, врачи должны не только лечить обращающихся к ним за помощью пациентов, но и организовывать мероприятия по охране здоровья населения в обществе, которые принесут огромную пользу большому числу людей.
— Руководителя. Чтобы успешно выполнять перечисленные функции, врачам общей (семейной) практики системы здравоохранения необходимо обрести управленческие навыки. Они помогут им наладить обмен информацией для принятия правильных решений во всей системе здравоохранения.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №237 от 22.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача)» врач общей практики (ВОП) — это специалист с высшим медицинским образованием/имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным врачом (СВ).
Врач общей практики обязан владеть в первую очередь врачебными манипуляциями терапевтического профиля, то есть уметь оказывать квалифицированную, терапевтическую помощь при распространенных заболеваниях внутренних органов и систем, а также проводить врачебные лечебно-диагностические мероприятия, то есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях (Денисов И.П., 2000). Кроме того, современный врач общей практики должен владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому у пациентов, работать в сотрудничестве со службами социальной защиты.
Как показывает практический опыт внедрения общей врачебной практики в России, сейчас на том сложном и неоднозначном этапе реформирования здравоохранения нет никакой необходимости искусственно менять и «ломать» десятилетиями складывающуюся систему организации первичной медицинской помощи, объединяя в лице одного врача — и терапевта, и узкого специалиста, и акушера-гинеколога, и педиатра. Со временем это объединение произойдет, но процесс этот должен быть длительным, постепенным, эволюционным, взвешенным, продуманным и тщательно просчитанным.
Необходимо отметить, что на развитие общей врачебной практики во многих западных странах оказали влияние как исторические аспекты, традиционные подходы к организации медицинской помощи, так и сформировавшиеся системы финансирования здравоохранения. Независимо от сложившихся различий, всеобщность, как основной принцип оказания первичной медико-санитарной помощи, провозглашенный ВОЗ, обеспечивается, к примеру, в Нидерландах за счет развитой системы обязательного медицинского страхования, а в Великобритании — в силу сложившейся государственной системы здравоохранения.
Как правило, в западных странах врачи общей практики не являются работниками, нанятыми по договору трудового найма. Врачи общей практики заключают с местными органами управления здравоохранением договор на оказание медицинской помощи населению; таким образом, они в значительной степени независимы в принятии решений, касающихся ведения больных. Кроме того, в этих же странах имеют значительный вес ассоциации врачей общей практики, которые занимаются вопросами, касающимися разработки стандартов диагностики и лечения, лицензирования медицинской деятельности, правовой защиты врачей и некоторыми другими.
Последипломная подготовка врачей общей практики длится 3—5 лет, причем обязательным также является периодическое повышение квалификации для врачей общей практики в этих странах.
От врачей общей практики требуется обеспечение круглосуточной доступности первичной медицинской помощи. Однако в полной мере это осуществимо лишь в случае групповой практики, когда возможна организация графика дежурств каждого из врачей.
Возможность выбора лечащего врача, как одно из основных прав пациента, представлена достаточно широко в западных странах, однако, в отличие от российской модели, существует ряд ограничений. Так, врач вправе отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от места работы врача. Также активно дискутируется вопрос о существующих противоречиях между правом выбора врача и обеспечением непрерывности медицинской помощи. Основными мотивами, которыми руководствуются пациенты при выборе своего врача общей практики, являются следующие: место жительства, рекомендации родственников или друзей, хорошая репутация врача, доброе отношение к детям, неудовлетворенность предыдущим врачом и т.д.
Врач общей практики может работать один (соло-практика или одиночная), в партнерстве с другим врачом (партнерство) или с несколькими врачами (групповая практика). До настоящего времени остается высокой доля одиночных практик, которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. Однако более рациональной признана организация первичной медицинской помощи по принципу групповых практик или центров здоровья. Такие центры объединяют 5—7—9 врачей, медицинских сестер, иногда социальных работников. В последнее время наблюдается тенденция именно распространения именно групповой практики. Главными причинами этого являются меньшее количество дежурств, приходящихся на каждого врача, большая возможность отдыха (отпуска), более широкие финансовые возможности для диагностики и лечения пациентов, возможности приобретения лучшего оборудования и аппаратуры, расширение возможностей для профессионального общения, взаимопомощи, учебы и т.д.
Госпитализация, а также консультации специалистов возможны только по направлению врача общей практики.* [* Это условие обязательно в тех странах, где доминирующими являются системы государственного здравоохранения (например, Великобритания) или обязательного медицинского страхования (Нидерланды, Германия).]
Эта важная функция врача общей практики как «привратника» госпитальной системы позволяет сохранять значительный объем медицинской помощи на первичном этапе, сдерживая рост затрат на дорогостоящую, специализированную и больничную медицинскую помощь. Таким образом, происходит реальное перераспределение ресурсов в сторону экономически более эффективного первичного звена системы здравоохранения. В среднем, только в 10% случаев, врач общей практики пользуется помощью специалистов и/или услугами стационаров. Стационарная медицинская помощь пациентам, обслуживаемым врачом общей практики, оказывается больным вне зависимости от их места жительства, но право выбора стационара часто принадлежит врачу.
Информационная поддержка деятельности западных врачей общей практики развита достаточно хорошо. Практически у каждого врача общей практики есть персональный компьютер, имеющий свободный и практически неограниченный выходе Internet, а также возможность в on-line режиме, в национальной медицинской сети врачей общей практики, общаться с коллегами и консультировать сложные случаи лечения своих пациентов, получать различного рода информацию о новых методах лечения, о фармацевтических препаратах и т.д.
Финансирование деятельности врача общей практики в западных странах осуществляется по различным схемам. К примеру, в Нидерландах превалирует гонорарная система оплаты, которая предполагает оплату каждой детальной медицинской услуги, процедуры, консультации, диагностических исследований и т.д. Кроме того, гонорарной системе оплаты обычно сопутствуют соплатежи населения за медицинскую помощь. Как правило, эти соплатежи небольшие, носят символический характер, но эта мера существенно ограничивает как необоснованные обращения пациентов за медицинской помощью, так и желание врачей к завышению числа рекомендуемых посещений и конкретных услуг. Несомненным достоинством гонорарного метода является также то, что он позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом медицинских услуг. С точки зрения пациентов гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинской помощи, при этом вероятность занижения объема медицинской помощи весьма невелика. Однако этот метод таит в себе угрозу раскручивания затратного механизма, так как у врачей появляется непреодолимый соблазн навязать пациентам не очень нужные процедуры, медицинские услуги, лекарства и т.д. Кроме того, как это ни парадоксально звучит, но врачи общей практики при таком методе оплаты, «не заинтересованы в здоровом пациенте», поскольку каждое его посещение или оказанная медицинская услуга, дают врачу дополнительный доход. Органы государственного управления здравоохранения Нидерландов пытаются нейтрализовать недостатки гонорарного метода оплаты. Для этого используются различные способы — от жесткого контроля за объемами медицинских услуг и стоимостью услуг до установления лимитов расходов на определенные виды медицинской помощи.
В Великобритании, где, как известно, с 1948 г. существует государственная система здравоохранения, основным методом оплаты за медицинские услуги врачей общей практики служит смешанный метод оплаты (метод Глобального бюджета), с преобладанием подушевого финансирования. Этот метод предполагает финансирование врачей общей практики в расчете на прикрепившийся к офису контингент, с учетом половозрастной структуры населения, с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи. Офисы врачей общей практики являются фондодержателями и вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные медицинские услуги. В реализации «нового хозяйственного механизма» российского здравоохранения (1988—1990 гг.) также присутствовали основные черты подобной схемы, однако ее практическая реализация в Великобритании имеет свои особенности. Прежде всего, британские общеврачебные практики — «фондодержатели», и эта система органично накладывается на действующую систему оплаты общеврачебных практик, основой которых всегда был метод подушевого финансирования. Доход практики складывается из подушевой оплаты (60%), гонорарной (25%) и прямых государственных субсидий (15%). Интересно заметить, что субсидии покрывают около 70% расходов общеврачебных практик на хозяйственные расходы (аренда, коммунальные платежи и т.д.), оплату вспомогательного персонала, приобретение компьютеров, программного обеспечения, доступ в Internet и т.д., а также повышение квалификации врачей и персонала.
Все эти три элемента оплаты регулируются:соглашением между врачебной ассоциацией и Министерством здравоохранения. Устанавливаются базовые ставки зарплаты и подушевого норматива, размер субсидий и тарифы на отдельные услуги. Британский врач общей практики получает оплату по гонорарной схеме за услуги по планированию семьи, родовспоможению, освидетельствованию состояния здоровья отдельных категорий населения (водители транспорта, полицейские и т.д.). Кроме того, по гонорарному принципу оплачивается целый комплекс профилактических услуг: профосмотры вновь прикрепившихся пациентов, посещение стариков на дому, консультации по вопросам профилактики заболеваний и др. Отдельно оплачивается проверка состояния здоровья детей до 5 лет, вакцинация До 2-х лет. Интересно отметить, что предусматривается резкое снижение ставки оплаты за каждые 5% снижения охвата профосмотрами детей. Почти 90% врачей общей практики получают гонорары за просветительскую работу.
Средняя численность населения участка, обслуживаемого одним врачом общей практики, колеблется от 2300 (в Нидерландах) до 1900 (в Великобритании) и близка к рекомендуемой ВОЗ (2000 человек).
Количество пациентов, принимаемых врачом общей практики, колеблется от 25 до 220 в неделю, но наиболее распространены приемы в 120—160 человек в неделю.
Частота визитов на дом также имеет большой разброс, от 3 до 40 визитов в неделю. Например, в Нидерландах примерно 15% врачей общей практики выполняют не более одного визита задень, а около 17% врачей посещают по 5 и более пациентов за день. При этом весьма важное значение имеет возможность предварительной записи пациентов по телефону и возможность пользоваться личным транспортом для доставки пациента к врачу общей практики.
В таблице 9.2 представлены некоторые сравнительные данные о средней нагрузке на одного врача общей практики в Нидерландах, Великобритании и России.
Таблица 9.2
Некоторые сравнительные данные о работе врачей общей практики в Нидерландах, Великобритании и России
Параметры
Нидерланды
Великобритания
Россия
Среднее число пациентов, посетивших офис врача общей практики в неделю
160
150
60-70
Посещение пациентов врачом общей практики на дому, в среднем в неделю
5-8
15-20
30-40
Средняя длительность приема одного пациента, минуты
8
9
20
В России общая врачебная (семейная) практика начала формироваться с конца 80-х годов вначале в экспериментальном порядке, а затем на планомерной основе после издания приказа Минздрава России от 26.08.92 г. №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Данным приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.
Как показывает мировая практика и накапливаемый опыт в регионах страны, особенно на таких территориях, как Санкт-Петербург, Ленинградская, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др., врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепления здоровья.
Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских работников ряда территорий (Тульской, Самарской, Кемеровской и др. областей) высказались за целесообразность широкого практического внедрения института общей врачебной (семейной) практики. Пациенты отметили существенные преимущества в работе врача общей практики (семейного
врача) по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов семьи). Улучшается социальный контакт, характер взаимоотношений между врачами и пациентами и возрастает удовлетворенность населения медицинской помощью.
Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной (семейной) практики показывает, что после соответствующей подготовки врач общей практики (семейный врач) смог бы взять на себя 22,7% посещений хирурга, 36,4% посещений офтальмолога, 41,0% посещений оториноларинголога и 46,6% посещений невропатолога.
По данным департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области, эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики, проявилась такими результатами, как снижение уровня госпитализации на 30%, снижение обращаемости населения на станции скорой помощи на 40%, а обращаемость к «узким» специалистам амбулаторно-поликлинического звена уменьшилась в 2 раза. Получили заметное развитие патронаж, организация стационаров на дому, дневных стационаров; снизилось число дефектов медицинского обслуживания. Кроме того, на 50% увеличился объем реабилитационных мероприятий для инвалидов и на 80% — объем диспансеризации, стал почти 100% охват населения прививками и флюорографическими осмотрами неорганизованного населения. Отмеченные положительные сдвиги, а также экономический эффект за счет уменьшения расходов на оказание медицинской помощи и, кроме того, имевшее место повышение заработной платы врачам общей практики (семейным врачам) подтверждают перспективность развития общей врачебной (семейной) практики, в том числе на базе участковых больниц и врачебных амбулаторий на селе.
В настоящее время (2001 г.) в амбулаторно-поликлиническихучреждениях России работает более 1100 врачей общей врачебной (семейной) практики, получили распространение индивидуальная практика, партнерство (2 врача общей практики), реже — групповая практика. В районах с неразвитой социальной инфраструктурой и в сельской местности наиболее распространены амбулаторий общей врачебной (семейной) практики, где ведется работа одним, реже двумя врачами совместно с сестринским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами, в том числе акушерками и иногда — социальными работниками). В отдельных территориях (Самарская область, Санкт-Петербург и др.) для плавного перехода к общей врачебной (семейной) практике созданы акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, интегрирующие все участковые службы (педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую), где помимо врача общей практики, обычно работают педиатры, акушеры-гинекологи, реже—стоматолог, хирург, геронтолог и другие специалисты. Подготовка врачебных и сестринских кадров для общей врачебной (семейной) практики и переподготовка участковых врачей осуществляется, в основном, на базе местных учебных медицинских заведений.
Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения. .Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация, так называемых «врачей общей практики (семейных врачей)» еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. Врач общей практики (семейный врач) — не в полной мере действует как координатор направлений своих пациентов к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к стационарному лечению. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при стационарном звене, поэтому врачи общей практики вынуждены обращаться к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Распространение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также отсутствием полностью отработанных технологических моделей ее организации.
Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа особенностей и необходимой коррекции той социально-экономической среды здравоохранения в нашей стране и того режима использования медицинской помощи населением, которые сложились традиционно и будут оказывать существенное, часто одерживающее влияние на успешность развития общей врачебной (семейной) практики.
Внедрение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также недостаточностью ресурсов и несовершенством системы профессиональной подготовки кадров, неполной разработанностью правовой и финансовой базы и информационной поддержки, а также механизмов взаимодействия общей врачебной (семейной) практики со службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения.
Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики требуется решение прежде всего следующих проблем:
— создание нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для внедрения общей врачебной (семейной) практики;
— создание комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для общей врачебной (семейной) практики;
— информационное обеспечение внедрения общей врачебной (семейной) практики;
— рассмотрение семьи как объекта врачебной (семейной) практики, единицы здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.) и на этой основе — отработка принципов, форм и методов профессиональной деятельности врачей общей практики (семейных) врачей и медицинских сестер общей практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и особенностей данных семей;
— разработка и апробация системы оценок (по комплексу показателей) медицинской и социально-экономической эффективности перехода первичного звена здравоохранения территории на систему общей врачебной (семейной) практики.
При своевременном и адекватном решении этих задач будет заложена основа дальнейшего развития общей врачебной (семейной) практики в Российской Федерации, совместного перехода территорий страны на прогрессивные ресурсосберегающие модели развития системы первичной медико-санитарной помощи населению, построенной на принципах общей врачебной (семейной) практики, и, в конечном счете, увеличения потенциала здоровья населения.
Альтернативные формы стационарной помощи
Одним из положительных аспектов реформирования поликлиники является внедрение новых малозатратных технологий и развитие стационарозамещающей помощи населению, которые представлены в основном тремя основными формами: дневные стационары, стационары на дому и центры амбулаторной хирургии.* [* В некоторых ЛПУ страны организованы и другие организационные формы, альтернативные стационарному лечению больных. Так, в Московском городском артрологическом центре, в Московском гематологическом центре применяются такие новые организационные формы стационарозамещающего лечения как центры СКАЛ — специализированное курсовое амбулаторное лечение. В Санкт-Петербурге при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором (в основном в позднее вечернее время) без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому, катаракту и другие заболевания глаз. В психиатрических учреждениях страны с давних пор функционируют так называемые «ночные стационары». В Московской клинике неврозов открыт «вечерний стационар» для работающих пациентов из группы часто и длительно болеющих в связи с нервно-психической патологией. Существуют и другие организационные формы подобного типа: стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар-пансионат и др.]

Дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются структурными подразделениями амбулаторий, поликлиник, диспансеров, МСЧ, женских консультаций.
Они предназначены для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных малозатратных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Решение об открытии дневного стационара и определение его мощности принимает главный врач внебольничного лечебно-профилактического учреждения по согласованию с местным органом управления здравоохранением.
Основной целью работы дневных стационаров является:
• совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:
• Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим.
• Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий.
• Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении тяжести заболевания.
• Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
• Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.
• Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
В дневных стационарах отбор и ведение больных осуществляется, как правило, врачами общей практики, участковыми терапевтами, врачами-специалистами и семейными врачами.
Создание дневных стационаров при поликлиниках позволяет проводить в амбулаторных условиях лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществляемые только в больничных учреждениях, оказать помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые по ряду причин не могут быть госпитализированы в больницу, а также тем, у кого во время посещения поликлиники возникло неотложное состояние.
В дневных стационарах специализированных профилей при поликлиниках показания к пребыванию в них и объем проводимых лечебно-диагностических мероприятий определяют врачи-специалисты и доводят эту информацию до врачей обшей практики, участковых терапевтов. Наиболее глубоко эти вопросы разработаны в системе психиатрической помощи населению, где опыт таких отделений насчитывает уже более пяти десятилетий.
Кроме того, дневные стационары на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но и в значительной степени на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой — освобождает койки в больницах для больных, действительно нуждающихся в стационарном лечении.
В настоящее время (2001) в лечебно-профилактических учреждениях страны организовано и функционирует 3168 дневных стационаров на 48 тысяч коек. Ежегодно в них получают медицинскую помощь около 1,5 млн. человек. Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях являются самой массовой формой организации из числа всех стационарозамещающих технологий. По данным на 1998 год число пролеченных в них больных в 1,8 раза больше, чем в дневных стационарах на базе больничных учреждениях. В Санкт-Петербурге в настоящее время действуют более 60 дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Стационар на дому
В условиях реструктуризации лечебно-профилактической помощи получает свое дальнейшее развитие такая организационная форма оказания медицинской помощи, как стационары на дому при амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Стационар на дому, как правило, является структурным подразделением отделения неотложной помощи поликлиники. Стационары на дому могут создаваться также на базе МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров, женских консультаций и даже больниц.
Организация стационара на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в лечении в стационаре, если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, моральные) позволяют организовать необходимый уход за больным на дому.
Направляют больных на данное лечение участковые терапевты, врачи-специалисты и врачи неотложной помощи, а также врачи общей практики и семейные врачи.
На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому:
• Централизованный, когда для работы в стационаре на дому специально выделяют врача-терапевта и 1 —2 медсестры. При такой форме в стационаре на дому обслуживается в день 12—14 больных.
• Децентрализованный — наиболее целесообразный метод организации работы стационара осуществляется на дому врачом общей практики или участковым терапевтом и медсестрой.
В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдаются лица старшего возраста с хронической патологией. Вместе с тем, имеется опыт организации стационара на дому для лиц трудоспособного возраста. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также в педиатрии, в акушерстве и гинекологии (вплоть до родов на дому).
Говоря о перспективах развития стационаров на дому, можно предвидеть их трансформацию с передачей функций врачу общей практики. Такая организационная форма уже сейчас может реализовываться в сельской местности и в городах, где внедрена общеврачебная (семейная) практика.
В другом варианте стационары на дому могут перерасти в центры амбулаторной помощи, которые будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь.
Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) - штатное лечебно-профилактическое подразделение в составе лечебного учреждения или существующее самостоятельно, предназначенное для оказания амбулаторной квалифицированной и специализированной помощи в расширенном объеме больным хирургического профиля.
Существуют следующие формы профилизации ЦАХ:
1. Центры амбулаторной плановой хирургии с дневными хирургическими стационарами.
2. Центры амбулаторной специализированной хирургии с дневными хирургическими стационарами.
3. Многопрофильные Центры амбулаторной специализированной хирургии с дневными хирургическими стационарами и стационарами кратковременного пребывания.
Основной целью создания ЦАХ является расширение объема и совершенствование хирургической помощи населению в лечебных учреждениях догоспитального звена. В результате этого происходит:
• Сокращение сроков проведения больным плановых операций;
• Высвобождение значительного числа коек в хирургических стационарах для проведения сложных оперативных вмешательств;
• Значительное снижение материальных и финансовых затрат на лечение больных;
• Эффективная реализация результатов диспансеризации населения; Основные функции деятельности ЦАХ:
1. Выявление, отбор больных, определение показаний к операции, оперативное и консервативное лечение и реабилитация пациентов с хирургическими заболеваниями.
2. Разработка и внедрение в повседневную практическую деятельность хирургических отделений поликлиник прогрессивных, экономически обоснованных и патогенетически оправданных методов диагностики и специализированного лечения больных с хирургическим и заболеваниями.
3. Оказание экспертной и консультативной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям.
4. Участие в подготовке кадров, повышении квалификации медицинских работников. .
5. Осуществление научных разработок и программ совместно с научно-исследовательскими учреждениями города, медицинскими вузами и соответствующими структурами здравоохранения. В настоящее время в Санкт-Петербурге (2001) функционирует 12 ЦАХ, где выполняются преимущественно плановые оперативные вмешательства, и два Центра амбулаторной гнойной хирургии.
Создание в Санкт-Петербурге сети ЦАХ позволяет осуществить структурную перестройку хирургической службы города, целью которой является формирование и совершенствование системы квалифицированной и специализированной хирургической помощи населению на догоспитальном этапе.
Глава 10 ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Среди лечебно-профилактических учреждений больница всегда занимала и продолжает занимать особое место. Это связано с рядом обстоятельств, среди которых можно выделить главные. В больницах население получает высококвалифицированную специализированную стационарную помощь. Стационарная медицинская помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицинских технологий, порой, очень дорогостоящих, в ряде случаев — оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.
Важно также подчеркнуть, что больницы издавна являлись и остаются сегодня основной клинической базой, где готовят будущих врачей, средний медицинский персонал. В крупных клинических больницах, в клиниках медицинских вузов и НИИ повышают свою квалификацию или получают узкую специализацию уже дипломированные врачи.
И, наконец, больницы — это основной материальный фонд здравоохранения, т.е. там сосредоточены основные материальные ценности отрасли: оборудование, аппаратура, мебель и т.д.
В целом на содержание и развитие стационарных учреждений как в России, так и в большинстве развитых стран тратится от 60 до 80% и более всех ассигнований, которые выделяются системе здравоохранения из разных источников ее финансирования. Больничная помощь и сегодня остается наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения.
Все это и множество других факторов подчеркивают особую значимость стационарной помощи в системе здравоохранения как у нас в стране, так и за рубежом.
История возникновения и развития больниц тесно связана с общей историей развития медицины и здравоохранения и изложена в соответствующей главе учебника. Вместе с тем, хотелось бы отметить лишь некоторые исторические особенности, «штрихи» в развитии больничного дела в России как в XVIII—XIX вв., так и в XX в. Одна из особенностей заключается в том, что к проектированию и строительству больниц в крупных городах России, прежде всего, в столицах — Москве и Санкт-Петербурге привлекались выдающиеся архитекторы страны: В.И.Баженов, О.И.Бове, Д.Кваренги, М.Ф.Казаков, Л.Руска и др. Больницы тех времен в России отвечали самым прогрессивным мировым архитектурно-планировочным требованиям, предъявляемым к больничному строительству. Вторая особенность больничного дела в России состоит в том, что издавна в нашей стране во главе больниц стояли врачиклишщиоты, в том числе такие известные врачи как Н.А.Вельяминов, Г.Ф.Ланг, Н.В.Склифосовский и даже великий русский хирург Н.И.Пирогов, что, естественно, во многом определяло роль больницы в общественной жизни конкретного региона, города, страны в целом. Вместе с тем, больничная помощь в России в XIX веке, да и в первой четверти XX века развивалась медленно, Россия явно отставала от большинства стран Европы по таким показателям как обеспеченность населения койками в стационарах, доступность стационарной помощи, уровень материально-технической оснащенности больниц и по ряду других показателей. Так, в 1913г. уровень обеспеченности городского населения России койками в стационарах составил лишь 13 коек на 10000 жителей, при этом 35% российских городов в то время вообще не имели больниц.
В XX веке больничное дело в России получило широкое развитие. В 1989 г. на территории бывшего Советского Союза функционировало 23711 больниц с общей коечной мощностью 3822,3 тыс. коек. Особенно быстрыми темпами за период с 1930 по 1990 гг. стационарная помощь развивалась в бывших советских республиках Средней Азии, в Казахстане, Молдавии, что позволило приблизить показатель обеспеченности стационарной помощью населения этих республик к среднесоюзному показателю. Вместе с тем, к 90-м годам в организации больничного дела в бывшем СССР, как и в целом в системе здравоохранения Союза стали резко проявляться негативные тенденции, которые выражались в снижении качества медицинской помощи, в неудовлетворенности населения стационарной помощью, в неудовлетворенности медицинского персонала своим материальным положением и отсутствием стимулов, прежде всего, материальных, работать эффективно, повышать свой профессиональный уровень и т.д. Основной причиной кризиса в системе здравоохранения и в частности в организации больничного дела послужил снижающийся уровень финансирования государственной системы здравоохранения, что явилось проявлением общего социально-экономического кризиса в стране.
Больничные учреждения в России дифференцируются по различным признакам — типам, категорийности, профильности и т.д.
В зависимости от административно-территориального положения больницы делятся на областные (краевые, республиканские), городские, районные, участковые.
По профилю выделяют многопрофильные стационары и специализированные больницы и диспансеры (туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др.).
По порядку госпитализации выделяют больницы скорой помощи, больницы для плановой госпитализации и больницы для общей (смешанной госпитализации.
По системе организации больницы классифицируются на объединенные и необъединенные с поликлиниками, при этом для областной (краевой, республиканской) больниц, а также для ЦРБ наличие поликлиники как структурной части является практически всегда обязательным.
Существуют и другие дополнительные признаки для классификации больниц, например, по режиму работы; по степени интенсивности лечения и ухода и др.
В настоящее время стационарная медицинская помощь может оказываться в различных ЛПУ. Специальным приказом МЗ РФ №395 от 03.11.99 г. утверждена номенклатура больничных учреждений (табл. 10.1).
По-прежнему актуальными остаются вопросы планирования, а точнее прогнозирования потребности населения в тех или иных видах стационарной помощи, что позволяет выйти на такой важный показатель стационарной службы как число коек в расчете на 1000 населения. Традиционно для определения потребности в стационарной помощи, например, в расчете на 1000 или 10000 жителей, учитывают, сколько из этого числа жителей в течение года может быть госпитализировано (расчетное число госпитализаций за год). Этот показатель складывается из двух составляющих: во-первых, из числа фактически госпитализированных и, во-вторых, из числа нуждающихся в госпитализации, но по тем или иным причинам не госпитализированных. Вместе с тем, следует учитывать и тот факт, что показатель фактически госпитализированных больных за год должен быть подвергнут тщательной экспертной
оценке с учетом сложившейся в тот или иной период развития здравоохранения системы показаний к госпитализации, уровня развития амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе консультативно-диагностической помощи; степени развития стационарозамешающих форм медицинского обслуживания населения как стационары дневного пребывания, дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д. Второй компонент показателя потребности в стационарной помощи — число нуждающихся в госпитализации, но не получивших стационарного лечения — также определяется исключительно с помощью экспертного квалифицированного заключения.
Таблица 10.1
Номенклатура больничных учреждений (утверждена пр. МЗ РФ №395 от 03.11.92 г.)
1. Больницы:
— городская
— городская скорой медицинской помощи
— детская городская
— детская областная (краевая, республиканская, окружная)
— дом сестринского ухода
— на водном транспорте (центральная бассейновая, бассейновая, портовая, линейная)
— на железнодорожном транспорте (центральная, дорожная, отделенческая, узловая, линейная)
— областная (краевая, республиканская, окружная)
— районная
— участковая
— центральная (городская, окружная, районная).
2. Госпиталь для ветеранов войн.
3. Медико-санитарная часть.
4. Специализированные больницы:
— восстановительного лечения
— гериатрическая
— детская инфекционная
— детская восстановительного лечения
— детская психиатрическая
— детская туберкулезная
— инфекционная
— наркологическая
— офтальмологическая
— психоневрологическая
— психиатрическая
— психиатрическая больница (стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением)
— психиатрическая больница (стационар специализированного типа)
— туберкулезная
— физиотерапевтическая.
5. Центральная медико-санитарная часть.
6. Центры:
— восстановительной терапии для воинов-интернационалистов
— гериатрический
— диабетологический
— наркологический реабилитационный
— медицинской и социальной реабилитации с отделением постоянного проживания для подростков и взрослых инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих
— реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Рис. 10.1. Уровни госпитализации населения Ленинграда — Санкт-Петербурга (на 1000 населения).
Проведенные в 70—80-е годы специальные научные исследования позволили установить, что в среднем уровень госпитализации населения в бывшем СССР составлял 200—220 случаев на 1000 жителей в год. Используя известные формулы расчета необходимого (планируемого) числа коек в целом и по отдельным специальностям, был определен на 1990 г. норматив потребности в стационарной помощи, который составил 13,2 койки на 1000 жителей.
Вместе с тем, проведенный в 1988—1990 гг. экономический эксперимент в здравоохранении трех регионов России (Санкт-Петербург, Кемеровская и Самарская области) по внедрению основных элементов нового хозяйственного механизма в здравоохранении, а также подготовка и введение, начиная с 1993—1994 гг. системы обязательного медицинского страхования населения, внесли существенные коррективы в планирование и подходы к планированию стационарной медицинской помощи. В амбулаторном звене системы здравоохранения, прежде всего на экспериментальных территориях России, стали быстро развиваться стационарозамещающие формы медицинской помощи, появилась и получает все более широкое развитие общеврачебная практика, активизировалась деятельность органов и учреждений Министерства социальной защиты населения по расширению службы ухода за престарелыми больными людьми и т.д. В учреждениях амбулаторного звена были созданы предпосылки для экономического стимулирования деятельности, направленной на расширение видов и объемов амбулаторно-поликлинической помощи.
Все это привело к снижению уровня госпитализации населения. Так, в Санкт-Петербурге уровень госпитализации снизился с 204 случаев госпитализации в расчете на 1000 населения в 1987 г. до 161,1 — в 1996 г. (рис. 10.1). Проведенные исследования и расчеты (Вишняков Н.И., 1993) показали, что для Санкт-Петербурга на перспективу необходимо планировать 10,5 коек в расчете на 1000 населения (включая педиатрию и психиатрию). Исследование И.А.Захарова (1997), в котором автор обобщил опыт и темпы развития здравоохранения, в том числе стационарной медицинской помощи, в разных регионах страны за последние 10 лет, позволило выделить три модели развития региональных систем здравоохранения России:
1. Высокоинтенсивное развитие, характеризующееся существенным снижением уровня госпитализации, сокращением средних сроков пребывания и коечного фонда на фоне стабильной или снижающейся среднегодовой занятости койки, значительным снижением объемов потребления стационарной помощи при увеличении роли внебольничных форм обслуживания. Установленная динамика развития характерна для территорий, имеющих опыт реформирования здравоохранения, высокий уровень развития амбулаторно-поликлинической помощи и значительные средства, выделяемые на здравоохранение в расчете надушу населения. Для таких территорий рекомендуется ориентировочный показатель обеспечения населения больничной помощью 8,0—9,5 коек на 1000 населения.
2. Экстенсивное, при котором сохраняется высокий уровень госпитализации, наблюдается рост средних сроков пребывания, незначительно сокращается коечный фонд на фоне увеличивающейся среднегодовой занятости койки, роста потребления стационарной помощи при слабо развитых объемах оказания внебольничной помощи. Данная модель развития характерна для территорий с преобладанием больничных учреждений сельского типа, слабым уровнем развития амбулаторно-поликлинической помощи, малым количеством средств, выделяемых на здравоохранение на душу населения. Ориентировочный показатель потребности в стационарной помощи составляет 11,0—12,0 коек на 1000 жителей.
3. Среднеинтенсивное (промежуточное) — характеризуется стабильным уровнем госпитализации, некоторым снижением средних сроков пребывания, незначительным сокращением коечного фонда на фоне стабильной или снижающейся среднегодовой занятости койки, имеется тенденция к снижению потребления стационарной помощи и росту — внебольничной. Расчетный показатель обеспеченности стационарной помощью составляет 9,5— 11,0 коек на 1000 населения.
Кстати, в Финляндии в 1995 г. всего на 1000 жителей приходилось 9,2 койки, в том числе 4,5 койки в больницах центров здоровья, где подавляющее большинство пациентов составляют лица с хронической патологией, требующих длительного медицинского ухода (Stakes, 1997). В США число коек в больницах краткосрочного пребывания и в психиатрических больницах в расчете на 1000 населения составило в 1992 г. 4,3 койки (Статистика здоровья и здравоохранения: Россия и США, 1995, №9).
Наряду с прогнозированием потребности в стационарной помощи в конкретном регионе очень важным остается вопрос об оптимальной мощности современной больницы. В 30—40-е годы XX в. страна очень нуждалась в новых больницах, а средств тогда было крайне недостаточно. В те годы строились больницы в основном небольшой мощности, т.е. относительно недорогие стационары. Однако вот уже третье десятилетие в городах страны прежде всего в областных и республиканских центрах, строят крупные мощные многопрофильные больницы. В больших городах мощность новых больниц составляла в последнее время от 600 коек до 1000 и более коек. Опыт показывает, что крупная больница имеет ряд преимуществ по сравнению с небольшими больницами, суммарная мощность которых идентична крупному стационару:
— это и большие возможности развивать в структуре крупной больницы специализированные, в том числе и узкоспециализированные виды медицинской помощи;
— в многопрофильных мощных стационарах более рационально используются высококвалифицированные кадры, дорогостоящее лечебно-диагностическое оборудование, медицинская техника, вспомогательные лечебно-диагностические отделения и службы;
— имеются определенные экономические преимущества крупных больниц.
В то же время многолетний опыт функционирования очень крупных стационаров (городских многопрофильных больниц на 1200 коек и более) свидетельствует о том, что в таких сверхмощных больницах имеются определенные сложности в управлении больницами, даже при наличии самых современных средств оргтехники. В последние годы стали считать, что оптимальная мощность многопрофильной городской больницы — 600—800 коек. Вместе с тем, существование и дальнейшее развитие сверхкрупных многопрофильных стационарных центров («больничных городков») на 1000-2000 коек может быть признано целесообразным лишь в составе мощных научно-учебно-лечебных учреждений (крупнейшие медицинские университеты и академии, клиники всероссийских научно-медицинских центров и т.д.). В ряде случаев мощность областных больниц в густонаселенных промышленных и сельскохозяйственных регионах страны также будет превышать 1000 коек.
Другой важный вопрос проектирования современных больниц — на какое количество коек надо строить палаты в отделениях больниц? В странах Западной Европы и США обычно в больницах палаты одноместные, редко 2-4-местные. К сожаление, в СССР в 1990 г. лишь 0,1 % больных размещались в 1-2-х местных палатах, 22,8% - в 3-5-местных палатах, 61 % — в 6— 10-местных палатах, а 3% больных — в 16-местных палатах. Безусловно, в современных больницах большинство палат должно быть 1 —2-местными, ряд палат 3-местными и небольшая доля палат — 4-местными. Более 4-х коек в палате планировать сегодня не следует.
Любое стационарное учреждение (без поликлиники) по функциональному назначению, как правило, имеет 3 подразделения: управление, стационар и административно-хозяйственную часть.
Каждая функционально-структурная часть больницы в свою очередь состоит из ряда подразделений. Так, к управлению больницей, помимо главного врача и его заместителей относятся канцелярия, кабинет медицинской статистики, медицинский архив, бухгалтерия, библиотека и др.; стационар состоит из приемного отделения (централизованное или децентрализованное), специализированных палатных отделений, операционного блока и др.
Лечебно-диагностическая служба может быть единой для стационара и поликлиники и включает различного профиля лаборатории, кабинеты (ЭКГ, рентгеновский, физиотерапевтический, ЛФК, массажа и др.). В больницах как структурный элемент должны быть аптека, патологоанатомическое отделение (морг). К административно-хозяйственной части относятся пищеблок, склады, прачечная (если они не централизованы в городе), технический отдел, транспорт, дезинфекционная камера и т.д.
Во главе больницы стоит главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, административно-хозяйственной работе и других.
Следует отметить, что система управления даже в одинаковых по мощности стационарах сегодня отличается разнообразием структуры управления, выделением разных основных направлений управленческой деятельности и штатами управленческого аппарата. Вместе с тем, ряд управленческих должностей и, естественно, направлений в общей схеме управления больницей остается неизменным и единым для большинства крупных больниц.
Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в районе обслуживания, повышение квалификации медицинского персонала, правильность ведения историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, финансово-экономическую деятельность стационара, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, за подбор и расстановку кадров и т.д.
Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за постановку и качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы, контролирует качество диагностики, лечения и ухода за больными, проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий, анализирует каждый случай смерти в стационаре и на дому; обеспечивает правильную организацию лечебного питания и лечебной физкультуры; организует консультативную помощь больным.
Если больница крупная (на 800 коек и более) и в ней не менее 300 коек хирургического профиля, то обычно выделяют должность заместителя главного врача по хирургической помощи. В больших многопрофильных стационарах (на 1000 коек и более) часто выделяют и должность заместителя главного врача по терапевтической помощи.
Если в состав стационара входит поликлиника, то имеется обязательно и должность заместителя главного врача по поликлинике.
Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обеспечивает их выполнение; руководит работой клинико-экспертной комиссии (КЭК), организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет контроль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.
Заместитель главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.
Учитывая возросшую значимость заместителя главного врача по АХЧ в последнее время, связанную с обеспечением жизнедеятельности стационара в сложных экономических условиях, в условиях перехода к рынку медицинских услуг, работы в системе обязательного медицинского страхования, постепенного внедрения и расширения объема деятельности по программам добровольного медицинского страхования, в ряде крупных больниц в штатном расписании эту должность называют директором больницы.
Работа больницы в новых экономических условиях, в условиях, когда финансирование стационаров осуществляется из разных источников (местный и федеральный бюджет, средства ОМС, финансирование по программам добровольного медицинского страхования, платные услуги и т.д.), возникла необходимость введения в аппарат управления больницей должности заместителя главного врача по экономике. Значимость этой должности в системе управления больницей будет возрастать.
Непосредственно главному врачу больницы подчиняется главный бухгалтер стационара. В штате управления крупным стационаром имеется заместитель главного врача по гражданской обороне (по спец. работе), в ряде стационаров — заместитель главного врача по кадрам (начальник отдела кадров). С 1993 г. в большинстве крупных стационаров в штат управления больницей введена должность заместителя главного врача по обязательному медицинскому страхованию и экспертизе. В ведении зам. главного врача по ОМС обычно имеется страховой отдел. В ряде стационаров страховой отдел непосредственно подчиняется главному врачу больницы. Основные функции экспертов страхового отдела заключаются в анализе госпитализации по линии ОМС (обоснованность госпитализации, анализ краткосрочной госпитализации — до 5 суток, анализ всех случаев госпитализации «самотеком», т.е. без направления ЛПУ или скорой помощи; разбор всех летальных исходов госпитализации, учет и документальное оформление всех случаев госпитализации иногородних больных и т.д.). Важной функцией страхового отдела является разбор всех жалоб пациентов и работа с экспертами страховых компаний и ТФ ОМС. В ряде стационаров страховые отделы руководят работой по организации в стационаре платных договорных услуг населению.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила систематизировать функции современной больницы на 4 группы:
— восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь);
— профилактические, особенно для больниц, объединенных с поликлиникой (лечебно-оздоровительная деятельность, профилактика инфекционных и хронических заболеваний, инвалидности и др.);
— учебные (подготовка медицинского персонала и их последипломная специализация);
— научно-исследовательские.
Исходя из структуры и выполняемых функций стационарного учреждения, выделяют следующие характерные черты традиционной модели современной больницы:
— соответствие структуры и функции больницы современному уровню развития медицинской науки и техники, задачам здравоохранения и потребностям населения в высококвалифицированной специализированной медицинской помощи;
— пропорциональное развитие больничных и внебольничных служб, взаимосвязь и преемственность между ними, обеспечение синтеза профилактической и лечебной медицины;
— наличие в составе больницы крупных специализированных отделений по основным и узким профилям, взаимно связанных друг с другом структурных подразделений, не объединенных единым профилем больных (диагностическое, реанимационное, реабилитационное отделения и др.);
— интеграция лечебно-диагностических отделений и вспомогательных служб.
Исходя из основных функций и типичных черт традиционной модели больницы выделяют следующие основные структурные части стационара: приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы, хозяйственные службы.
Для больного больница начинается с приемного отделения или приемного покоя.
Приемное отделение стационара больницы может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных структурных ее частей).
Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, а в экстренном порядке доставляет и направляет их скорая медицинская помощь. Часть больных (до 5%) поступают в стационар «самотеком», т.е. обращаются в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует.
В целом вопросам организации госпитализации в том или ином районе, городе, области следует придавать особое значение. При этом надо учитывать 3 основных момента:
1 — госпитализировать надо только тех больных, которые действительно нуждаются в стационарном лечении и круглосуточном медицинском наблюдении;
2 — стационарное лечение наиболее эффективно при ранней, своевременной госпитализации;
3 — работа больницы во многом зависит от догоспитального этапа лечения больного, и в первую очередь от амбулаторно-поликлинического звена.
К сожалению, эти условия пока еще выполняются не везде и не всегда. Так, например, по данным Мариинской больницы Санкт-Петербурга в 1991 — 1994 гг. до 14% больным, поступившим в приемное отделение стационара, было отказано в госпитализации ввиду отсутствия показаний для стационарного лечения. Подавляющая часть этих больных имела направления на госпитализацию из того или иного ЛПУ города.
Во многих стационарах имеет место необоснованная госпитализация — больного госпитализировали, однако уже в первые дни лечения становится ясно, что он в госпитализации не нуждается. Такие больные обычно находятся в стационаре до 5 дней — краткосрочная госпитализация. Безусловно, все случаи краткосрочной госпитализации должны быть предметом глубокого анализа как экспертов страхового отдела больницы (внутренняя экспертиза), так и медицинских экспертов страховых медицинских компаний (внешняя экспертиза).
Краткие сроки стационарного лечения больных бывают и при запоздалой госпитализации, когда заболевание заканчивается летальным исходом. Все случаи летальных исходов также подлежат тщательной экспертизе.
Особую опасность несвоевременная госпитализация представляет при острых хирургических заболеваниях, травмах, сердечно-сосудистых заболеваниях, онкологических болезнях и в педиатрической практике. Так, по Данным выборочного исследования, проведенного в ряде стационаров Ленинграда — Санкт-Петербурга за несколько лет (1988—1993 гг.) до 57,5% экстренно госпитализированных хирургических больных направлялись в больницы позднее 1 суток (24 часов) от начала заболевания. (В 1974 г. доля экстренных хирургических больных, доставленных в стационары Ленинграда позднее суток, составляла лишь 33%.) Причины запоздалой госпитализации не только в поздней обращаемости самих больных за медицинской помощью, но и в недостаточной квалификации ряда врачей догоспитального звена, в неудовлетворительной санитарно-просветителыюй работе среди населения и т.д.
При организации плановой госпитализации больных особая роль отводится амбулаторно-поликлиническим учреждениям, так как от подготовки больного к госпитализации на догоспитальном этапе во многом зависит эффективность работы стационара. Однако, по мнению экспертов, лишь 46—60% планово госпитализированных больных получают полноценное обследование на догоспитальном этапе.
В целях более квалифицированного, направленного отбора больных на стационарное лечение, а также в целях повышения уровня специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе признано целесообразным, экономически выгодным создание в городских больницах амбулаторных отделений специализированной консультативно-диагностической помощи. В таких отделениях должны вести амбулаторный прием в определенные часы по заранее составленному графику работы все ведущие врачи-специалисты больницы. На консультацию, диагностическое обследование, а в ряде случаев — для лечения в такие отделения обращаются больные по направлениям, прежде всего врачей-терапевтов, педиатров, врачей общей практики (семейные врачи). Такое отделение вот уже длительное время функционирует в городской детской больнице № 1 Санкт-Петербурга. С 1998 г. открытие амбулаторных консультативно-диагностических отделений осуществляется в ряде крупных больниц Санкт-Петербурга.
Такие же отделения открываются в структуре крупных городских больниц Москвы, Екатеринбурга, Кемерово, Новосибирска, Нижнего Новгорода, Саратова, Иркутска и других крупных городов России. Некоторые крупные стационары реализуют иной вариант совершенствования плановой госпитализации через взаимодействие, и в ряде случаев — создание функциональных специализированных комплексов совместно с профильными подразделениями близкорасположенных консультативно-диагностических центров (КДЦ). Так, в Санкт-Петербурге целый ряд специализированных отделений одной из крупнейших в Европе больниц — больницы №2 — работают в тесном контакте с профильными кабинетами и отделениями КДЦ Выборгского района города, расположенного буквально на территории больницы. Городской диабетологический консультативно-диагностический центр, также построенный близко от здания больницы №2, работает в тесном контакте с эндокринологическими отделениями больницы №2 и Елизаветинской больницы, дислоцированной буквально на расстоянии 2 км (4 трамвайных остановки) от диабетологического центра. Существенный факт, что врачи, работающие в стационаре, в определенные дни и часы ведут прием больных в КДЦ. Например, врачи пульмонологического отделения больницы №2 два раза в неделю принимают первичных больных в пульмонологическом кабинете КДЦ и в эти же дни они проводят диспансерный прием (долечивание) больных, которые ранее лечились у них в пульмонологическом отделении больницы. При этом может быть проведено догоспитальное обследование больных, которым предстоит плановая госпитализация в условиях стационара.
Ярким примером преемственности амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, взаимопроникновения и дополнения догоспитального и стационарного видов и методов диагностики и лечения больных может быть проект «Клиники XXI века» в Москве.
В годы последнего десятилетия XX столетия был разработан и начал реализовываться в Москве проект «Клиника XXI века», основу которого составляет реорганизация городской многопрофильной больницы №31 (Голухов Г.Н. и др., 1998). Это будет больница широкого профиля, специализирующаяся на основных и дополнительных медицинских дисциплинах, а также на амбулаторном лечении с использованием новейших технологий. Главная ее особенность заключается в том, что функционировать она будет как многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение не только для стационарных, но и для поликлинических больных, которые получат доступ ко всем диагностическим и лечебно-реабилитационным услугам.
Проектом предусмотрена ориентация на обслуживание широких слоев .населения, на обеспечение гарантий равенства шансов в получении медицинской помощи на уровне мировых стандартов качества.
Структурно «Клиника XXI века» состоит из подразделений и служб, осуществляющих:
1. Стационарное обслуживание:
— интенсивная терапия и реанимация;
— палатные отделения;
— общая хирургия (операционные);
— эндоскопическая диагностика и хирургия.
2. Амбулаторное обслуживание:
— поликлиника;
— отделений скорой помощи;
— стационар одного дня.
3. Оказание сопутствующих медицинских услуг:
— клинические лаборатории;
— отделение лучевой диагностики;
— отделение функциональной диагностики.
Безусловно, такая реформа специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе позволит существенно повысить уровень этой помощи всем амбулаторным больным, упорядочит потоки больных, требующих стационарного лечения, позволит исключить необоснованную госпитализацию среди плановых больных.
Для более рационального использования коечного фонда больниц в крупных городах страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и др.) созданы центральные для всего города бюро-госпитализации (центропункты), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах больниц города. В таких случаях госпитализация проводится по направлению (наряду) центропункта.
Какие же задачи решает приемное отделение больницы? Их несколько, но главные из них могут быть сформулированы следующим образом:
1. Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.
2. Регистрация больных и учет их движения в стационаре.
3. Медицинская сортировка больных.
4. Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи.
5. Санитарная обработка больных (в ряде случаев).
6. Выполнение функций справочного центра о состоянии больных. Каковы же штаты приемного покоя?
Самостоятельные штатные должности дежурных врачей приемных отделений установлены в больницах, имеющих 500 коек и более, а в больницах с меньшим числом коек дежурят по очереди все ординаторы больницы. В больницах на 250 коек и более в штате приемного покоя имеется врач — заведующий приемным отделением, а также средний и младший медицинский персонал. При наличии самостоятельных штатных должностей врачей в приемном отделении правильнее было бы использовать на этих должностях штатных ординаторов отделений больницы с тем, чтобы работа в приемном отделении не являлась, как писал еще в 1960 г. С.Я.Фрейдлин, уделом специальных врачей — «дежурантов». Больных, поступающих в часы работы врачей отделений, помимо врача приемного отделения, осматривают ординаторы соответствующих отделений.
Роль дежурного врача приемного отделения велика и ответственна. В отсутствии главного врача больницы (в вечернее и ночное время суток, в выходные и праздничные дни) дежурный врач приемного покоя отвечает за общий порядок в больнице и ему подчиняется весь персонал стационара, работающий в период его дежурства.
Право отказа в госпитализации дается только дежурному врачу. Отказы регистрируются с указанием их причин. Врач приемного покоя решает такие вопросы — куда (в какое отделение) направить того или иного больного, в каком объеме необходимо провести санитарную обработку поступившему больному.
Приемному отделению обеспечивается возможность выполнить срочные анализы и рентгенологические исследования, привлечь для консультации врачей разных специальностей. Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при шоке, отравлении и других состояниях, а также для лечения в период пребывания в этом отделении.
В крупных многопрофильных больницах, прежде всего, в больницах скорой медицинской помощи, круглосуточное дежурство в приемном отделении обеспечивает бригада врачей, состоящая из хирурга, травматолога, терапевта и рентгенолога. Врачи других специальностей (гинеколог, уролог, нейрохирург, невропатолог и др.) дежурят, как правило, в соответствующих профильных отделениях и при необходимости их вызывают в приемное отделение на консультацию.
После осмотра врачом больной из приемного отделения поступает либо в специализированное (если установлен диагноз), либо в диагностическое отделение (палату), входящее структурно и территориально в приемное отделение.
Оперативность и качество работы приемного отделения характеризуются обоснованностью госпитализации больного не только по профилю отделения, но и по его состоянию. Необходимо анализировать причины отказов в госпитализации, показатели расхождения диагнозов приемного отделения, поликлиники или скорой помощи, совпадение диагнозов, поставленных в приемном отделении, с клиническими диагнозами специализированных отделений, длительность пребывания больных в приемном отделении до транспортировки их в профильные отделения.
Известно, что длительность пребывания больных в приемном отделении объясняется не столько медицинскими, сколько организационными мероприятиями: регистрацией, обследованием, экстренными консультациями; санитарно-гигиенической обработкой и т.д. На эти разделы работы приемных отделений администрации больниц следует постоянно обращать пристальное внимание.
Вместе с тем, в последние годы во всех крупных стационарах, работающих в режиме больниц скорой помощи, наблюдается негативная тенденция увеличения времени пребывания больных, поступивших по экстренным показаниям, в приемном отделении.
В 1995 г. в приемных отделениях ряда крупнейших стационаров С.-Петербурга было выполнено исследование по изучению работы этих отделений, в частности, проводился хронометраж времени пребывания экстренно госпитализированных больных в приемных отделениях (О.А.Гусев, А.Ю.Рыбкин). Для получения сопоставимых данных за основу была взята методика хронометража, примененная в подобном исследовании в приемных отделениях больниц Ленинграда в 1965 г. (А.А.Цингиссер). За 30 лет (с 1965 по 1995 г.) среднее время пребывания больных в приемном покое больниц увеличилось почти в 1,5 раза. Причем более четверти (25,9%) экстренно госпитализированных больных находились в приемном отделении более 2-х часов. Особенно настораживает тот факт, что в 1995г. среднее время ожидания больными каких-либо элементов обслуживания со стороны медицинского персонала в приемном покое составило более 1 часа. Такая ситуация в отношении экстренно госпитализированных больных, находящихся обычно в тяжелом состоянии или состоянии средней тяжести, недопустима. С целью улучшения организации экстренной госпитализации больных во всех крупных больницах, работающих в режиме стационара скорой помощи планируется организовать в составе приемного покоя мощный блок — отделение неотложной помощи для тяжелых больных, требующих применения комплекса реанимационных срочных мероприятий. С этой целью планируется усилить штаты таких приемных отделений, оснастить их необходимым оборудованием и аппаратурой, улучшить материально-бытовые условия работы персонала этих отделений. В ряде стационаров Санкт-Петербурга такая реформа приемного отделения уже проводится.
Реанимационное отделение. Наиболее ответственная функция больницы по оказанию экстренной помощи больным, находящимся в угрожающем жизни состоянии, выполняется реанимационным отделением. Оно призвано качественно и своевременно осуществлять комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма, нарушенных вследствие самых разнообразных причин, и предотвращать опасности дальнейших нарушений.
Наиболее распространенный тип реанимационного отделения — отделение общего типа. Действующими нормами (СНиП П-69—78) площадь на 1 койку в палатах интенсивного лечения предусматривается 10 м2. В реанимационных отделениях общего профиля наряду с 6—12-коечными палатами целесообразно предусматривать несколько 1 -местных палат в целях изоляции инфекционных больных и разобщения больных с различной патологией. Для выполнения сложнейшего медико-технологического процесса, осуществляемого в реанимационном отделении общего типа (реанимационные пособия, интенсивное лечение, интенсивный уход, функциональные и лабораторные исследования, санитарно-гигиеническое обеспечение и так далее), в структуре отделения предусматриваются соответствующие помещения: реанимационный зал с предреанимационной, лаборатория срочных анализов, комнаты для персонала, помещения для аппаратуры и прочее. Количество постов в отделении распределяется из расчета 1 пост на 3 койки в палатах интенсивной терапии. Два поста дежурных медсестер могут быть размещены смежно. Самого тщательного внимания в этом отделении требует профилактика внутрибольничной инфекции.
Одной из функций стационара больницы является борьба с внутрибольничными инфекциями, наличие которых усложняет лечение больных, приводит к утяжелению исходов и повышению длительности лечения. С целью осуществления борьбы с внутрибольничными инфекциями в приемном отделении выделяются диагностические палаты — для кратковременного пребывания температурящих больных до уточнения диагноза. У поступающих больных и их родных собирается тщательный эпидемиологический анамнез (сведения о контактировании с инфекцией, и др.). При поступлении детей обязательна справка санитарно-эпидемиологической станции о перенесенных ребенком инфекционных заболеваниях и о контакте с инфекционными больными.
Основной структурный элемент больницы — это лечебные (медицинские) отделения (хирургические, терапевтические, неврологические, урологические и т.д.).
В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медицинской помощи клинические и лечебно-диагностические подразделения стационара могут иметь различную мощность. Так, в больницах скорой медицинской помощи необходимы крупное отделение интенсивной терапии и реанимации, достаточное количество плановых и экстренных операционных, подразделение для экспресс-диагностики. В больницах восстановительного лечения, широко использующих методы нелекарственного лечения, помимо отделений физиотерапии и лечебной физкультуры должны быть предусмотрены помещения для проведения механотерапии, социальной и профессиональной реабилитации, водо— и грязелечебница, бассейн.
Наиболее оптимальным числом коек в отделении крупной больницы принято считать 60—70 коек. В таких отделениях имеются наиболее оптимальные штаты, необходимый набор помещений, большие возможности для установки современного оборудования, техники и т.д.
Лечебные отделения связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных больницах — с общими для больницы клиническими и другими лабораториями.
Штаты медицинского персонала отделения стационара устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, сестры-хозяйки и др.
Должность заведующего отделением замещается наиболее квалифицированным специалистом, имеющим практический опыт врачебной работы. Основная функция заведующего отделением — руководство и контроль за лечебно-диагностической работой отделения. Для этого он ежедневно проводит осмотр отделения, регулярный обход больных совместно с ординатором, проверяет правильность диагностики, обоснованность назначенных исследований и методов лечения, консультирует ординаторов отделения, присутствует на вскрытиях умерших, разбирает с ординаторами случаи диагностических ошибок, переводит больных в другие отделения, выписывает больных из отделения, просматривает и визирует документы, эпикризы, обеспечивает повышение квалификации врачей-ординаторов и медицинских сестер отделения.
В функции заведующего отделением входят составление медицинского отчета и систематический анализ эффективности работы отделения.
Старшая медицинская сестра отделения назначается из числа наиболее опытных и квалифицированных медицинских сестер. Она помогает заведующему отделением в организации работы медицинских сестер и младшего медицинского персонала, в решении административно-хозяйственных вопросов, в ведении учета и отчетности; она составляет графики работы среднего и младшего медицинского персонала, обеспечивает внедрение рациональных форм и методов их работы, наблюдает за санитарным состоянием отделения и больных, ведает снабжением отделения медикаментами и организацией питания больных.
В крупных отделениях имеются подчиненные старшей медицинской сестре сестры-хозяйки, непосредственно отвечающие за хозяйственное состояние отделения. В хирургических отделениях выделяются старшие операционные медицинские сестры.
В областных, городских и центральных районных больницах с 1963 г. введена должность главной медицинской сестры больницы, которая является непосредственной помощницей главного врача и его заместителя по медицинской части. Она организует, координирует и контролирует работу среднего и младшего медицинского персонала, с помощью врачей больницы организует мероприятия по повышению их квалификации. Главная медицинская сестра возглавляет совет медицинских сестер больницы.
Непосредственное лечение больных в стационаре ведут врачи-ординаторы. На одну должность врача-ординатора приходится в среднем 25 коек с некоторыми отклонениями в зависимости от профиля отделения.
Работа в отделении утром начинается с утренней конференции, так называемой «пятиминутки». Эта конференция, действительно не должна превышать 15—20 минут.
Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных.
Обход больных проводится в сопровождении медицинской сестры. Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в историю болезни. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений.
После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. В хирургических же отделениях назначенные операции проводятся хирургами часто и до ежедневного обхода больных, и в ряде случаев — хирурги проводят обход своих больных после работы в операционной.
После этого врачи заполняют истории болезни курируемых больных.
История болезни имеет очень большое значение в общем курсе ведения больных в стационаре — это важнейший медицинский документ. Можно выделить несколько главных функций истории болезни:
1. История болезни имеет большое практическое значение — в ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном. В ней отражается динамика течения заболевания.
2. История болезни имеет педагогические значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медицинских сестер.
3. Этот документ имеет также и огромное научное значение. Многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных историй болезней.
4. Юридическое значение истории болезни заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского следствия. Юридическое значение истории болезни в условиях страховой медицины, рыночных, договорных отношений, безусловно, будет возрастать.
Историю болезни нужно уметь писать четко, кратко, необходимо излагать главное, но в сжатой форме. То же относится и к другим документам, которые заполняют врачи.
При выписке больных ординатор составляет эпикриз краткое заключение о течении заболевания и состоянии к моменту выписки. С историей болезни выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.
В стационарах больниц, объединенных с поликлиниками, эпикриз заносится в амбулаторную историю болезни. При выписке больного, направленного самостоятельной поликлиникой, в последнюю посылается соответствующее заключение (выписка) из истории болезни стационара с указанием рекомендаций по дальнейшему лечению и наблюдению за больным в поликлинических условиях. Продолжение в поликлинике лечения, начатого в стационаре, закрепляет его эффективность.
При хорошо организованной преемственности в наблюдении за больными между стационаром и поликлиникой, стационаром и врачом общей практики возможно сокращение срока лечения в стационаре, что способствует рациональному использованию коечного фонда и в связи с этим — расширению госпитализации. Возможно в целом сокращение срока нетрудоспособности и наиболее быстрое возвращение к труду.
В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например, один дежурный врач для отделений терапевтического профиля, один — для отделений хирургического профиля.
Дежурные врачи до начала дежурства получают сведения от заведующих отделениями о тяжелобольных, требующих особого наблюдения. Во время дежурства они отвечают за состояние всех больных, находящихся в стационаре, посещают больных для оказания помощи по экстренному вызову медицинских сестер, принимают поступающих больных.
В отделениях стационара больницы устанавливается звуковая или световая сигнализация, которой пользуется больной для вызова дежурного персонала. Однако ее следует считать вспомогательной. Наблюдение за тяжелобольными должно проводиться активно, т.е. медицинская сестра и дежурный врач обязаны без вызова периодически бывать у постели таких больных. В распоряжение дежурного персонала выделяются медикаменты и белье.
Уход за больными. Успех лечения больных в стационаре в значительной мере зависят от качества ухода за ними — гигиенического режима, оптимальных условий окружающей среды. Общепризнанно, что режим больного является мощным лечебным и профилактическим фактором, способствующим эффективному лечению и предупреждению возможных осложнений. Это особенно относится к новорожденным и детям раннего детского возраста, больным с инфекционными и сердечно-сосудистыми болезнями, больным в послеоперационном периоде. Непосредственный уход за больными требует медицинских знаний и осуществляется подготовленными медицинскими сестрами.
Система ухода, при которой непосредственное отношение к больному имеют только врачи и медицинские сестры, носит название двухстепенной. Младший персонал больницы, именовавшийся ранее «няни» или «санитарки», несет обязанности по уборке помещения, помогает сестрам в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении. В 1968 г. в больницах введена должность младшей медицинской сестры.
В последние годы широкое распространение в стационарах получила бригадная форма организации труда медицинского персонала, прежде всего, в целях медицинского ухода.
Трудовым законодательством длительность рабочего дня установлена для врачей и медицинских сестер в 6,5 ч, а для младшего персонала — 7 ч. Продолжительность рабочего дня, работа в ночных сменах и во время дежурств в условиях 5-дневной недели может быть большей. Общее же количество часов работы за определенный период должно соответствовать установленным для каждой группы специалистов нормам. Исходя из этого составляют график работы.
Работа медицинских сестер. При составлении графика работы медицинского персонала необходимо принимать во внимание интересы больного, в частности соблюдение принципа непрерывности в наблюдении за больным одним и тем же лицом. Определяя продолжительность смен, важно также иметь в виду, что длительные смены утомительны, при них возможно снижение качества ухода. В таблице 10.2 приводится наиболее рациональный для медицинских сестер график работы.
Таблица 10.2
График работы медицинских сестер при трех сменах* [* Предусматривается время по 30 мин для передачи дежурств, медицинского оснащения, информации о выполненных и невыполненных назначениях.]

Часы работы
Дни недели
с 9 ч до 15 ч 30 мин
с 15ч до 21ч 30 мин
с 21 ч до 9 ч 30 мин

С учетом выходных дней при трехсменном графике работы для обслуживания 20—25 больных (один пост) требуется 5 ставок медицинских сестер.
Возможен график, при котором одни медицинские сестры работают только в утренние и дневные смены, другие — в ночные, пользуясь после ночных дежурств двумя выходными днями. Однако не допускается длительная работа в ночной смене, так как отрыв от общения с врачами но способствует лучшей организации ухода за больными, ежедневно общаясь с врачами, медицинские сестры знают состояние больных, получают указания врачей в случаях, требующих индивидуального ухода.
Распорядок дня. Лечебно-охранительный режим. Для находящихся на стационарном лечении больных устанавливается распорядок дня, которым обеспечивается своевременное и правильное питание, отдых и покой, нормальная продолжительность сна. Больные имеют постоянную связь с семьей и близкими.
Особого внимания требует внедрение в отделениях больниц системы мер, получивших название лечебно-охранительного режима, в основе которого лежит прежде всего внимание к больному, забота о нем всего медицинского персонала, четкое соблюдение медицинскими работниками дисциплины и правил внутреннего распорядка. В этих условиях укрепляется вера больных в коллектив больницы, что способствует скорейшему их выздоровлению.
К лечебно-охранительному режиму относятся меры, способствующие повышению общего нервно-психического тонуса больных, устранению факторов, которые могут отрицательно влиять на их самочувствие (неудобная постель, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики других больных, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др.).
Важными элементами лечебно-охранительного режима в больницах являются борьба с болью и страхом перед болью, отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличения возможных ее последствий. Достигается это различными средствами, в их числе психологическая подготовка к операции, использование болеутоляющих средств, внушение веры в эффективность лечения и другими.
Для отвлечения больных от страданий необходимо обеспечить стационары художественной литературой, настольными играми, телевизорами. Надо создать возможность больным заниматься полезным для них делом. В детских больницах организуется воспитательно-педагогическая работа.
Одним из сильнейших раздражителей, способных оказать значительное воздействие на течение болезненного процесса и его исход, является слово. Оно может ранить, нарушить покой, снизить волю к борьбе с недугом и, наоборот, мобилизовать на укрепление сопротивляемости организма, если больному после разговора с врачом стало не легче, то это не врач»,— говорил выдающийся ученый-невропатолог и психиатр В.М.Бехтерев.
Система лечебно-охранительного режима, включающая вопросы поведения персонала с больными и их близкими, должна осуществляться на всех этапах лечения, в отделениях стационара, включая приемное отделение, в поликлиниках и на дому, в лечебно-вспомогательных кабинетах.
Специальные виды лечения. К ним относятся лечебное питание, лечебная физкультура и др.
Лечебное (диетическое) питание разработано на научных основах соответственно заболеванию и состоянию больного.
Лечебная физкультура на современном уровне медицины имеет большое значение в комплексе восстановительной терапии (реабилитации). Применение ее постоянно расширяется, особенно в отделениях хирургического и терапевтического профиля. В стационаре больниц, в поликлиниках организуются специальные кабинеты восстановительного лечения (лечебная физкультура) и др. Проводится это лечение врачами-специалистами или по их назначению — медицинскими сестрами.
Показатели стационарной (больничной) медицинской помощи
Для анализа работы стационара используют разнообразные показатели. По самым скромным подсчетам широко используется более 100 разных показателей стационарной медицинской помощи.
Ряд показателей может быть сгруппирован, так как они отражают определенные направления функционирования стационара.
В частности, выделяют показатели, характеризующие:
— обеспеченность населения стационарной помощью;
— нагрузку медицинского персонала;
— материально-техническую и медицинскую оснащенность;
— использование коечного фонда;
— качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.
Обеспеченность, доступность и структура стационарной помощи определяются следующими показателями: 1. Число коек на 10000 человек населения Методика расчета:

_____Число среднегодовых коек_____?10000

<< Пред. стр.

страница 12
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign