LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 10
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

2612
1546
1997
7016
4397
1998
10592
3947
1999
26054
14950
2000
86249
51952
2001 (июль)
138748
50000
Специалисты считают, что реальное число ВИЧ-инфицированных в России в 5-10 раз больше официально зарегистрированного числа.
Можно сказать, по законам эпидемии ВИЧ-инфекция распространяется в Санкт-Петербурге, где в 1987 г. (Ленинград) был выявлен первый отечественный больной СПИДом и где зарегистрирована первая в России смерть от этого заболевания, с 1987 г. по 1.01.2000 г. было зарегистрировано 6209 случаев ВИЧ-инфекции, а только за первые 6 месяцев — еще 6967. Из них каждый четвертый — подросток до 18 лет.
Об основных путях инфицирования в России свидетельствует показатель выявляемости ВИЧ в различных группах обследованных (на 100000 обследованных).
Таблица 6.7
Группы
1998
1999
Потребители наркотиков
169,0
1032,2
Больные ИППП
15,4
27,7
Беременные
2,0
5,5
Доноры
2,0
1,9
Заключенные
105,0
509,6
Обследованные по клиническим показаниям
11,9
51,5
В настоящее время структура сети по профилактике и борьбе со СПИДом в РФ состоит из 2-х уровней: федерального и местного (в соответствии с приказами МЗ РФ № 170 от 16.08.1994 и №312 от 07.08,2000).
Структура сети учреждений по профилактике и борьбе со СПИДом
Ф
Е
Д
Е
Р
А
Л
Ь
Н
Ы
й

у
р
о
в
е
н
ь
МЗРФ:
Отдел по профилактике и борьбе со СПИДом: Национальный координатор по профилактике и борьбе со СПИДом
в РФ
Российский Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Москва, ЦНИИ эпидемиологии)

Российский клинический центр (Санкт-Петербург, пос. Усть Ижора)

1. Северо-Западный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом… (Санкт-Петербуг)
2. Приволжский окружной центр…(Н.Новгород)
3. Уральский окружной центр… (Екатеринбург)
4. Сибирский окружной центр... (Омск)
5. Южный окружной центр…(Ростов-на-Дону)
6. Дальневосточный окружной центр….(Хабаровск)


Местный
уровень

Территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИДом соответственно числу субъектов РФ. Территориальные центры оказывают сами медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным или больным СПИДом или организуют ее оказание совместно со стационарами и поликлиниками территории ( в поликлиниках – через сеть кабинетов инфекционных заболеваний, а при их отсутствии – через участкового врача-терапевта)




Радикального лечения СПИДа до настоящего времени нет, но разработанные сейчас методики (ВААРТ), НААRТ) решили ряд проблем ВИЧ-инфицированных, снизили частоту развития СПИДа и показатель летальности. Однако стоимость такого лечения очень высока, что при эпидемическом характере ВИЧ-инфекции и относительно скромных финансовых возможностях здравоохранения делает такое лечение проблематичным.
Глава 7 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ, МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ, БИОЭТИКИ

Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению здоровья и лечения болезней излагаются требования этического характера, которым должен следовать врач, нравственное значение помощи больному и решения, которые должно принимать государство в отношении своих граждан, исходя из заботы об общественном здравоохранении. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (V в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Постепенно определились основные вопросы медицинской этики: врач и общество, отношение медицинских работников к здоровому и больному человеку: взаимоотношения с людьми, окружающими больного; медицинская тайна; взаимоотношения медицинских работников: этика обучения медицине и усовершенствование знаний; этика научных исследований; внешний вид медицинских работников. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий и прогресса медицины.
Ныне уже является аксиомой, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный врач не обладает этическими качествами. Этика (греческое ethos — обычай, нрав), — одна из древнейших теоретических дисциплин, объектом изучения которой является мораль, нравственность.
Медицинская этика — совокупность норм поведения и морали медицинских работников.
В последние десятилетия наряду с термином медицинская этика часто применяется термин деонтология. Деонтология происходит от греческого deon — должное, долг и logos — учение, т.е. учение о должном. Впервые это понятие было введено в обиход в начале ХIХ в. в Англии юристом и философом И.Бентамом.
В медицинской литературе термин «деонтология» начал применяться во 2-ой половине XIX в. как учение о должном поведении врача.
В России до середины XX в. словосочетание медицинская деонтология употреблялось редко. В более широкий обиход оно было введено хирургом-онкологом Н.Н.Петровым после выхода его книги «Вопросы хирургической деонтологии» (1946).
Медицинская деонтология может быть определена как выполнение этических норм медработниками при исполнении своих профессиональных обязанностей, иначе говоря, это конкретизация медицинской этики в соответствии со специальностью и разделами работы.
Понятие «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не равнозначны. Медицинская этика охватывает более широкий круг вопросов.
Медицинская этика не несет специфики определенной врачебной деятельности. Так, например, нет этики терапевта, хирурга или другого медицинского специалиста.
Медицинская деонтология является составной частью медицинской этики и носит более конкретный характер. Поэтому в отличие от медицинской этики она имеет специфику определенных врачебных специальностей (деонтология хирурга, педиатра, невропатолога и др.).
Радикального лечения СПИДа до настоящего времени нет, но разработанные сейчас методики (ВААРТ, HAART) решили ряд проблем ВИЧ-инфицированных, снизили частоту развития СПИДа и показатель летальности. Однако стоимость такого лечения очень высока, что при эпидемическом характере ВИЧ-инфекции и относительно скромных финансовых возможностях здравоохранения делает такое лечение проблематичным.
Известный социал-гигиенист Ю.П.Лисицын (1998) предлагает в интересах самой этики, деонтологии и здравоохранения рассматривать их в едином комплексе как один социальный организм, и дает общее определение — «медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг».
Во второй половине XX века в связи с большими достижениями в биологической и медицинской науке и внедрением новых медицинских технологий (успехи в изучении структуры генома человека, клеточной биологии, в области фармакологии, компьютерного синтеза лекарственных препаратов, в развитии новых репродуктивных технологий, реаниматологии, трансплантологии, геронтологии и др.) врач иногда вынужден принимать решения, которые входят в противоречие с нормами традиционной медицинской этики.
Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения или явная опасность их внедрения в практику.
Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом, к разработке новых моделей этих взаимоотношений в противовес традиционной патерналистской.
Все это послужило предпосылками к возникновению и развитию биоэтики.
Термин «биоэтика» был введен американским биологом В.Поттером в 1969 г., по его определению биоэтика — это соединение биологических знаний и человеческих ценностей.
Будучи междисциплинарной областью знаний, биоэтика изучает моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии и медицины. В большинстве работ по биоэтике указывается, что она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы.
Биомедицинская этика в любой стране является функцией комплекса взаимозависимых факторов:
1) состояние биологических и медицинских знаний и темпов их развития;
2) преобладающая в данном обществе этическая теория и практика;
3) социально-экономические условия каждого общества, его историческое и культурное развитие.
В настоящее время биоэтика включает широкий круг проблем, среди них основные:
1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента. Модели врачевания.
2. Проблемы ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников.
3. Этика биомедицинских экспериментов на человеке и животных.
4. Смерть и умирание. Эвтаназия.
5. Морально-этические проблемы аборта.
6. Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы.
7. Генетика, генная технология и этика.
8. Моральные проблемы трансплантации систем и органов.
9. Этические проблемы оказания психиатрической помощи.
10. СПИД: морально-этические проблемы.
11. Проблемы социальной справедливости в современном здравоохранении.
В настоящее время эти проблемы обсуждаются средствами массовой информации, влияют на установки медицинских работников и на общественное мнение. Примечательным моментом сегодняшней ситуации является возникновение и укрепление в развитых странах того, что можно назвать биоэтической инфраструктурой, что обеспечивает взаимодействия медиков я научных работников, пациентов и их близких, юристов, философов, теологов, политических и общественных деятелей. Центральным звеном являются комитеты, советы или комиссии по биоэтике при медицинских учреждениях. Появились серии книг и журналов по биоэтике, издана 5-томная энциклопедия по биоэтике (США). Ведется преподавание курсов биоэтики в университетах и медицинских учебных заведениях.
В нашей стране изучение биоэтики началось на 15—20 лет позже по сравнению с другими странами. В 90-х годах были созданы центральные комитеты по биоэтике: Национальный комитет по биоэтике РАН, комитет при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей, при Минздраве РФ, создаются такие комитеты в НИИ, вузах, крупных лечебно-профилактических учреждениях. Биоэтика стала обязательным предметом в медицинских вузах. Выходят монографии, учебники, статьи по различным проблемам биоэтики.
При определении тактики решения различных проблем медицинской этики и биоэтики основываются на таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989).
Существует также целый ряд этических документов общего характера, где отражаются многие принципы медицинской этики. К таким, например, относятся «Женевская декларация», принятая в 1949 г. Всемирной медицинской ассоциацией и представляющая собой текст присяги, которую приносят врачи стран — членов Всемирной медицинской ассоциации; в 1949 г. был принят «Международный кодекс медицинской этики», который более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Кроме того, разработаны документы, регламентирующие проведение экспериментов на человеке, генетические исследования, отношение к абортам, права доноров и реципиентов при трансплантации органов и др.
Большое значение имеет принятие Советом Европы в 1996 г. общеевропейского документа: «Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины».
В 90-е годы и в нашей стране принят целый ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав граждан в области здравоохранения. Важнейшими являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в дальнейшем «Основы законодательства РФ») (1993), которые прошли экспертизу авторитетных международных здравоохранительных и правозащитных организаций, впервые включили в себя немало прогрессивных и гуманных норм, в частности, специальные статьи посвящены правам пациента, медицинской тайне, эвтаназии, аборту, новой репродуктивной технологии, проведению экспериментов и др.
Приняты также законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 г., «О донорстве крови и ее компонентов», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике» и др. Рассматриваются законы о депонировании человека, о генетике и др. Обсуждается новый текст Присяги российского врача и кодекса врачебной этики.
Одним из самых значимых вопросов как в области биоэтики, так и в ходе осуществления в нашей стране реформы здравоохранения, является вопрос о правах пациента. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента.
Сначала в закон «О психиатрической помощи», а затем в «Основы законодательства РФ...» был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправления культурных обрядов в стационаре и многое другое.
По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел, посвященный организации оказания гражданам медицинской и медико-социальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи.
В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением «Основ законодательства РФ...» следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
Взаимоотношения врача и пациента — центральная проблема медицинской этики (биоэтики). Основой этих взаимоотношений является преданность врача интересам больного, профессиональная честность, абсолютная вежливость, доброжелательность, внимательность, индивидуальный подход, включая и психологические особенности больного, клиническое и деонтологическое обоснование методов диагностики и лечения, борьба с болью, конфиденциальность (медицинская тайна), профилактика ятрогений.
Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношения придерживается врач.
Исторически сложилась так называемая патерналистская (от латинского pater— отец, «родительская» или отцовская), или авторитарная модель взаимоотношений врача с больным. В данной модели врач принимает на себя обязанность действовать на благо пациента и сам же определяет, в чем это благо заключается. Врач решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, причем так, чтобы получить согласие на запланированную им тактику лечения. За врачом остается последнее слово в выборе методов лечения. Таким образом, врач берет на себя всю ответственность за лечение и исход болезни.
Отрицательным моментом данной модели является ограничение прав больного и в какой-то мере игнорирование его предпочтений метода лечения.
Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженным интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоянии. Однако крайний патернализм недопустим и к указанным пациентам.
Патерналистская модель предполагает возможность принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями и др. В этом случае приводятся объяснения, что интересы общества выше интересов отдельного человека.
В связи с большим вниманием к правам человека в течение двух последних десятилетий встал вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения и отхода от патерналистской модели.
В мире, наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента. Изучением проблем, возникающих при использовании различных моделей, и занимается биоэтика. Эти антипатерналистские модели вызваны к жизни системой здравоохранения (страховая медицина, частнопредпринимательская), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованием автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение, установлением правового статуса пациента. Декларация Всемирной медицинской ассоциации (Венеция, 1983) провозгласила: «Врач должен уважать права пациента».
В основу новых моделей (коллегиальная, совещательная или интерпретационная) положен ряд принципов биоэтики: «Не навреди», «Делай благо», принцип уважения автономии личности, принцип правдивости информированного согласия, конфиденциальности, справедливости и др.
Главным отличием моделей друг от друга является понимание автономии пациента. Автономия или самоопределение человека — одна из высших ценностей цивилизованного общества. Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию пациента, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качестве единственно правильного.
Если в патерналистской модели информирование пациента ставится в зависимость от желания врача, то в новых моделях получение информации становится правом больного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Право на полную и правдивую информацию входит в противоречие с принципами классической медицинской этики, идущими от Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает. «Эта же мысль высказана крупнейшим клиницистом конца XIX в. Г.А.Захарьиным: «Открыть же больному все опасения, которые возникают во враче, — всегда ошибка со стороны последнего, а иногда и прямо преступление...» В ряде случаев откровенное объяснение врача ведет к так называемой информационной или психогенной ятрогений. Сообщение больному, особенно тяжелым, неизлечимым заболеванием, правды о его состоянии может резко ухудшить его психическое и даже физическое состояние.
Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в «Основах законодательства», в статье 31. Здесь же указано, что в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии их здоровья предоставляется их законным представителям. В то же время в статье 24, пункт 5, говорится, что несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Продолжением статьи 31 является утверждение о том, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лица, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
В соответствии с признанием автономии пациента особую значимость приобретает понятие и «информированное согласие», то есть осознанное добровольное согласие больного на определенное лечение. Это означает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и обеспечить блага пациента. Сегодня в результате отхода от модели патернализма, с одной стороны, и создания эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов — с другой, положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в биоэтике, имеющая не только медицинское, не только этическое, но и общефилософское содержание.
Статья 32 «Основ законодательства» утверждает, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и недееспособных лиц дают их законные представители, а при отсутствии последних вопрос о вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач». В статье 33 «Основ законодательства» предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.
При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы оценки его компетентности. Некоторые ученые считают компетентность важнейшим понятием биоэтики. Компетентным признается лицо, способное понимать существо и последствия избранного им способа поведения; относительно больных — это способность сознательно выбрать способ лечения. Явно некомпетентны — очень маленькие дети, лица, находящиеся в коматозном состоянии; частично некомпетентны — некоторые пациенты в результате болезни, действия лекарств и др. Окончательно теоретические дефиниции компетентности пока не разработаны.
Идеальная модель взаимоотношений врача и пациента в настоящее время еще не предложена. Все существующие модели имеют как положительные, так и отрицательные черты. Вероятно, выбор той или иной модели во многом зависит от конкретной ситуации.
Выработаны определенные принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения и профилактических мероприятий. Основой этих принципов должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность и индивидуальный подход.
Основные правила этики беседы: обращение к пациенту — по имени и отчеству, к ребенку — по имени, к матери ребенка — по имени и отчеству; внимательное выслушивание рассказа пациента, родственников и деликатная постановка вопросов. Важным является завоевание доверия пациента, особенно доверия ребенка и матери, с целью вызвать их откровенность.
При осмотре пациента врач должен быть деликатен, учитывать стыдливость (это особенно актуально в отношении детей определенного возраста), постараться не причинить боль; желательно, чтобы врач, назначая тот или иной метод исследования, обосновывал их не только медицинскими, но и этическими показаниями; прежде всего это касается сложных инструментальных исследований.
Сообщение диагноза и прогноза зависит от заболевания, его тяжести, психологической настроенности пациента и его родственников, отношение их к ребенку, а также от избранной врачом модели взаимоотношений с пациентом. Существует правило, что детям не сообщают диагноза тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза. Родители же должны получить полную информацию, но многие опытные врачи советуют «дозированные» сообщения прогноза при неизлечимых болезнях, делать их в корректной форме, не обещать чуда, но и не отнимать надежду.
Среди многих этических требований к назначению лечения, также имеющих различия в зависимости от модели, которую избирает врач, важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. В педиатрии, независимо ни от каких обстоятельств, необходимо ясно и четко рассказать родителям о правилах приема лекарств, процедур, режиме. Рассматривая вопрос о лечении детей (новорожденных) с тяжелыми врожденными пороками, ряд представителей биоэтики основываются на концепции о равных правах любого человеческого существа на жизнь, на святость жизни, а следовательно рекомендуют, даже вопреки воле родителей, спасать детей.
Сложным в современных условиях является вопрос о госпитализации, в частности, детей. Частота отказов родителей от помещения ребенка в больницу очень высокая. Известно, что большая часть детей очень плохо адаптируется к стационару, отрыв от матери, товарищей, изменение обстановки влияет на психологическое состояние ребенка. В этих условиях важным является соблюдение лечебно-охранительного режима. Особое внимание следует уделить проведению различных процедур, особенно болезненных, их нельзя выполнять, прибегая к обману, насилию, запугиванию, не говоря уже о том, что осуществляться они должны в специально для этого предназначенных кабинетах.
О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки. Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н.И. Пирогова.
По статистике первенствующее место в совершении врачебных ошибок принадлежит хирургам, акушерам-гинекологам, стоматологам и косметологам.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку Действий медицинских работников. Этому способствует и то обстоятельство, что в законодательстве термин «врачебная ошибка» отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения.
В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И.В.Давыдовского, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.
Существует ряд классификаций ошибок. В практической работе наиболее удобна классификация Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана, позволяющая разграничивать ошибки по этапам врачебного процесса: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала (т.е. деонтологические).
Профилактика риска и врачебных ошибок требуют соблюдения нескольких этических правил, среди которых:
1) стремление к высокой компетентности как высшей форме профессиональной честности;
2) систематическое неформальное повышение своих знаний;
3) постоянная добросовестность в отношении к профессиональным обязанностям;
4) всегда помнить о возможности совершения ошибки;
5) соблюдать принцип «Не вреди!»;
6) идти на риск только в интересах больного;
7) не стесняться прибегать к помощи опытных коллег, консультантов;
8) уметь критически относиться к своим действиям.
Особой проблемой являются ятрогении, которые в настоящее время приобретают большое значение в клинической деятельности врачей. Классическое понятие ятрогении, возникшее в 20-х годах, следующее: ухудшение болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала. В практике врача причинами таких информационных или психогенных ятрогении могут быть откровенная подробная беседа с пациентом или с родителями в присутствии ребенка, особенно содержащая описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза; неумелая информация о диагнозе и состоянии здоровья; неверно проведенная санитарно-просветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.
Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства привело не только к успехам медицины, но и ко многим осложнениям.
Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические или лечебные мероприятия.
Статистика ятрогении очень неполная. Более точному учету, и то в последние годы, подлежат ятрогенные процессы, сыгравшие важную роль в танатогенезе. Субъективность оценки ятрогении приводит к большому расхождению данных. Частота же психогенных ятрогении практически неизвестна.
Не все врачи согласны с расширением понятия ятрогении (Н.В.Эльштейн, С.Д.Носов, В.В.Михеев, Д.С.Саркисов, М.С.Игнатов и др.). Д.С.Саркисовым сформулированы отрицательные положения расширительного понятия ятрогении:
1) продуманное понятие врачебной ошибки заменяется недифференцированным, негативным термином ятрогении;
2) происходит усиление напряженных отношений между клиницистами и патанатомами;
3) новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений и др.);
4) не этично по отношению к врачам сводить неблагоприятное течение болезни и осложнения к ятрогении. Ятрогения в современном понятии поглощает почти все, что называлось осложнениями. И действительно, методологические вопросы разграничения и соотношения между понятиями «врачебные ошибки» и «ятрогения» окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблемы ятрогении, считают, что подавляющее число врачебных ошибок является ятрогениями.
Не всякая ятрогения должна ставиться в вину врачу. Безусловно, врач или медсестра виноваты в возникновении психогенной ятрогении. А ятрогении действия в ряде случаев не зависят от врача — нет лекарств и процедур, абсолютно безопасных для больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, о которых врач не всегда имеет возможность знать.
Актуальным и в наши дни является один из древнейших вопросов профессиональной этики — медицинская тайна. В Клятве Гиппократа говорилось: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
Отечественные врачи, как и все врачи прошлого, очень строго соблюдали медицинскую тайну больного, иногда даже в ущерб другим лицам. После революции, в связи с лозунгом, что «любая болезнь не позор, а несчастье», снизились требования к соблюдению медицинской тайны, иногда вплоть до ее отрицания. Впоследствии была, выработана установка, что сохранение медицинской тайны должно быть до тех пор, пока это не угрожает здоровью общества. В «Основах законодательства» (1993) ряд статей (30, 31, 49, 61) обязывают врачей строго соблюдать врачебную тайну. В статье 61 дается такое определение этого понятия: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений», а также перечисляются условия хранения тайны и разглашения сведений, составляющих врачебную тайну.
В лечебно-профилактических и детских учреждениях необходимо распространить обязанность сохранения тайны на вспомогательный и педагогический персонал.
Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо: от посторонних лиц, знакомых, от сверстников ребенка, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Необходимо больше согласовывать с больным полноту и характер информации, предоставляемую врачом родственникам и знакомым. Врач также не должен вести разговоры о болезни пациентов, называя их фамилии, с членами своей семьи, с коллегами, если они не лечат данного пациента.
Соблюдение конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В обществе существует сугубо отрицательное отношение к некоторым заболеваниям, лица, имеющие их, могут подвергнуться своеобразному остракизму и даже вынуждены покидать свое место работы (психические, злокачественные, венерические заболевания, СПИД и др.). Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т.п.).
Кроме того, нарушая конфиденциальность, врачи подрывают свой престиж и имидж в обществе.
Эвтаназия. Исторически в это понятие вкладывается смысл — «легкая», безболезненная смерть. В современной трактовке эвтаназия в основном отождествляется с понятием «убийство из милосердия», а как врачебная тактика означает сокращение руками медиков (через прямое действие или в силу профессионального бездействия) жизни больных определенных категорий.
Врач должен помнить, что принцип «святости» человеческой жизни содержится в Клятве Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Пионерами эвтаназии были нацистские медики. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступление против человечества.
В последние десятилетия повышенный интерес к эвтаназии связан с прогрессом медицины, в частности, с реаниматологией. Современная медицина располагает средствами поддерживать в течение длительного времени жизнь пациентов, организм которых навсегда утратил способность справиться с этой задачей самостоятельно. В этом случае врачу порой приходится принимать сложное в этическом плане решение об отключении жизнеподдерживающих аппаратов, что, по сути дела, представляет собой одну из форм эвтаназии.
Актуальность этой проблемы определяется также существенным постарением населения, увеличением числа родившихся с тяжелыми врожденными аномалиями психического и физического развития, что порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода, лечения таких больных. Все более остро в связи с этим встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. С другой стороны, как должен поступать врач, если он уже не может облегчить страдания больного? Входящее в практику в некоторых странах (США. Калифорния. 1977) составление так называемых «прижизненных завещаний», в которых, в частности, может предусматриваться и воля пациентов на случай их необратимого вегетативного состояния, как раз и позволяет в какой-то степени уменьшить бремя ответственности, ложащееся на врача, но не решает многих вопросов.
В литературе, касающейся эвтаназии, проводится моральное разграничение следующих понятий:
Активная эвтаназия — преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента (например, инъекция больших доз сильнодействующих препаратов). К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, когда врач предоставляет больному средство для прекращения жизни.
Пассивная эвтаназия — отказ от жизнеподдерживающего лечения, причем его или вообще не начинают, либо прекращают на определенном этапе. В соответствии с этим определением, к пассивной эвтаназии можно отнести выписку неизлечимо больного пациента из больницы по желанию пациента, его родственников или решению врачей.
Также выделяют добровольную эвтаназию — имеется в виду соответствующая просьба самого больного; типичный пример принудительной эвтаназии — когда она применена к новорожденному.
Мнение исследователей на допустимость той или иной формы эвтаназии различно: от полного неприятия до поддержки даже активной эвтаназии. Активная эвтаназия в США запрещена законом, а в Голландии, Нидерландах приняты законы о допустимости эвтаназии. В нашей стране эвтаназия запрещена. В статье 45 «Основ законодательства», которая называется «Запрещение эвтаназии», говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Аргументами против эвтаназии являются:
— Все основные религиозные конфессии отрицают эвтаназию, признавая высшей ценностью «святость человеческой жизни». Признание ценности жизни любого человека свойственно и атеистам. Поэтому легализация практики активной эвтаназии явится потрясением моральных устоев общества.
— Эвтаназия безнравственна, потому что противоречит самой сущности медицинской профессии: медики призваны исцелять, а не убивать. Превращение врачей в носителей смерти является отрицанием благородной медицинской традиции.
— Диагноз и прогноз неизлечимого заболевания, даже при возможности современных методов, может быть ошибочен.
— Возможны злоупотребления, когда недобросовестные медики вместо того, чтобы оказать трудную как морально, так и физически помощь тяжелому больному, могут пойти на эвтаназию.
— Просьба больного об эвтаназии обычно обусловлена сильными болями, плохим физическим уходом и равнодушием, пренебрежительным отношением медицинского персонала, иногда желанием избавить родственников от обременительных забот. Все эти причины могут быть полностью или хотя бы частично устранены. Выход здесь не в исполнении просьбы больного, а в улучшении медицинского обслуживания
— Просьба больного об эвтаназии может быть сиюминутной, на следующий день он может сожалеть о сказанном.
— Опыт врачей свидетельствует, что больные, даже самые тяжелые, пока они в сознании, в большинстве случаев не стремятся умереть, а наоборот, просят врачей спасти им жизнь.
— Введение эвтаназии в практику медицинских учреждений еще больше подорвет доверие к врачам, к медицине и здравоохранению в целом.
— Эвтаназия является нарушением Клятвы Гиппократа, до сих пор являющейся основным этическим документом для медиков.
— Эвтаназия окажет деморализующее действие на медицинский персонал.
— Разрешение эвтаназии может стать психологическим тормозом в разработке более эффективных средств лечения больных.
— С юридической точки зрения, если врач делает больному смертельную инъекцию, то причиной смерти и будет являться эта инъекция, а не основное заболевание.
— Какие бы причины и условия не вызвали эвтаназию она все равно будет убийством.
С другой стороны, ставится вопрос, в какой мере морально оправдана практика продления жизни пациента «любой ценой» в случае, когда сознание необратимо утрачено или когда, умирая, больной испытывает столь тяжкие физические страдания, что врачи вынуждены постоянно поддерживать его полусознательное состояние. У больного, находящегося в сознании, именно сильные боли являются обычно причиной его просьб ускорить наступление смерти.
Альтернативой негативному и социально опасному представлению об эвтаназии должны стать современные методы борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилитации инвалидов, создание специальных учреждений — хосписов, обеспечивающих уход за умирающими больными. В настоящее время быстро развивается новое направление — паллиативная медицина (лечение) — всеобщая активная забота о пациентах и их семьях, обеспеченная группой профессионалов в то время, когда болезнь пациента не поддается более лечению.
Цель паллиативной помощи — поддержать максимум физического, психологического, социального и духовного потенциала пациента, несмотря на тяжелое состояние больного, а также реализация права человека на достойную смерть.
Также целью паллиативного лечения является обеспечение как можно более высокого качества жизни как для пациента, так и для его семьи.
Организационная структура паллиативной помощи включает патронажную службу помощи умирающим больным на дому; выездную службу (скорая помощь) для купирования острых состояний; специализированный стационар — хоспис, специализированные отделения больниц общего профиля; дневные и ночные стационары, как правило, создаваемые при хосписе.
Этические проблемы проведения экспериментальных исследований на человеке. Необходимость биомедицинских исследований с вовлечением человека, как субъекта исследования, очевидна, так как это единственно объективное и самое плодотворное условие познания закономерностей физиологии и патологии человека, а следовательно, важнейший путь достижения результатов в сохранении здоровья каждого отдельного человека и человечества в целом.
Многие исследователи пытались определить совокупность условий, выполнение которых оправдало бы в нравственном отношении проведение исследований на человеке. Эти попытки нашли свое отражение в большом числе (более 30) международных кодексов этики, разработанных после второй мировой войны. Один из первых — это Нюрнбергский кодекс (1947), принятый Международным Трибуналом.
Безусловно, центральное место среди международных документов принадлежит Хельсинской декларации, принятой Всемирной Медицинской ассоциацией в 1964 г., с последующими пересмотрами и дополнениями в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 годах. Кроме того, в ноябре 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине», регламентирующая проведение клинических испытаний на людях, а также использование результатов этих исследований в медицинской практике.
Опыты на людях разделяют на клинические исследования и нетерапевтические медико-биологические исследования.
Нетерапевтические медико-биологические исследования (не клинические испытания) включают опыты на людях, преследуют, главным образом, чисто научные цели и не имеют прямого диагностического или терапевтического значения для лиц, участвующих в таких исследованиях.
Клинические исследования (испытания, эксперименты) сочетаются с профессиональным обслуживанием больных и проводятся с целью диагностирования и лечения заболевания и если, по мнению врача, они способствуют спасению жизни или облегчению состояния больного. К ним относятся апробация новых методов диагностики, проверка действия новых лекарственных препаратов и отработка методики проведения операций.
Клинические исследования лекарственных средств являются обязательным этапом в процессе разработки и внедрения новых препаратов в медицинскую практику. Именно они дают основные сведения об эффективности, безопасности и фармакологических взаимодействиях, на их результатах основываются принципы применения препаратов в медицинской практике. Поэтому к клиническим исследованиям (КИ) лекарственных средств предъявляются особенно строгие требования, сформулированные в положениях «качественной клинической практики» — Good Clinical Practice (GCP). Соответствие этим требованиям обеспечивает «доказательную базу» результатам КИ и позволяет с обоснованной уверенностью полагаться на полученные результаты.
Иногда бывает трудно провести ощутимую грань между экспериментом, как таковым, и просто терапевтической процедурой в силу уникальности каждого человека, индивидуальности его реакций на одно и то же терапевтическое средство.
Любая операция или ее модификация когда-то производится впервые, т.е. является клиническим экспериментом. Чаще этому предшествует тщательное теоретическое обоснование и отработка методики в опытах на животных.
Этические принципы при проведении клинических испытаний в целом сводятся к приоритету прав больного человека перед интересами науки и общества.
Прежде всего, должно быть получено добровольное информированное согласие больного, основанное на полной информации его о целях и сути нового метода диагностики или лечения, о риске, связанном с ним.
Также обязательна научная обоснованность любого испытания.
Выбор людей, участвующих в эксперименте, должен быть очень серьезным и высоконравственным, должен решаться, исходя из автономии личности, из компетентности человека, его правдивого информирования о целях и сути нового метода диагностики и лечения, о риске, связанном с ним, получения информированного согласия, соблюдения принципа социальной справедливости, конфиденциальности, милосердия.
Проведение экспериментов допустимо только на добровольцах. Однако добровольность не всегда абсолютна. Часто это люди неблагополучные в социальном или экономическом отношении, либо заключенные, обитатели Домов для лиц с задержками умственного развития и т.д.
Если согласие компетентного лица на проведение эксперимента вынуждено из-за тяжелых жизненных обстоятельств (бедность) или обусловлено зависимостью испытуемого от экспериментатора, его нельзя считать Добровольным, а проводимый эксперимент — правомерным.
В «Основах законодательства» (статья 43) подчеркивается, что «проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.
Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.
Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленное законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».
При проведении клинических экспериментальных исследований («Основы законодательства», статья 43) необходимым условием является использование методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, разрешенных к применению в установленном законом порядке. Если подобные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении, они «могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного согласия». В отношении лиц, не достигших 15 лет, находящиеся на рассмотрении средства могут быть использованы для лечения только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.
Одним из механизмов защиты прав и достоинства человека-испытуемого или пациента служат этические комитеты. Правовая база для их создания в нашей стране появилась в 1993 г. с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и именно статьи 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». В ней говорится: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.
В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений».
Профессиональная подготовка и практическая деятельность медицинских работников требуют знаний ими этических и соответствующих правовых норм. Это тем более актуально в связи с формированием новых отношений в различных по формам собственности системах здравоохранения, появлением практики судебных исков затрагивающих моральные и экономические интересы медицинских работников.
Как уже указывалось, это связано с тем, что при выполнении своей профессиональной деятельности врач берет на себя определенную ответственность за последствия своих действий, по тем или иным причинам может совершить врачебную ошибку, не всегда ему удается прогнозировать или осознать последствия применения новых биомедицинских технологий. Расширение прав пациентов также отражается на взаимоотношениях в системе здравоохранения. Положения гражданского и уголовного кодексов предусматривают те или иные виды ответственности за нанесение вреда здоровью пациента или морального вреда.
Все это обуславливает разработку адекватных мер по защите медицинских работников. Одной из действенных мер является страховка на случай врачебной ошибки. За рубежом уже много десятилетий существует такая практика.
В нашей стране права медицинских работников, как и социальная защита их, в полной мере пока еще далеки от правовой и практической реализации.
Хотя нельзя не назвать ряд статей «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые закрепляют право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Статья 63 наделила медицинских работников правом на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или другой ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежном или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей». Однако, развитие механизмов в страховании профессиональной ответственности медицинских работников нуждается в дальнейшем правовом регулировании.
Поэтому в настоящее время строгое выполнение норм медицинской этики (биоэтики) является по сути единственной защитой врача, важнейшим условием, способствующим минимизации риска причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Высокий профессионализм, включающий профессиональную компетентность и профессиональное поведение (соблюдение этических норм, исполнение профессиональных обязанностей в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, научно обоснованными подходами и сложившейся практикой), а также способность (готовность) лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь надлежащего качества тех видов, которые предусмотрены лицензией, — залог нравственного удовлетворения преданного своей профессии врача.
Глава 8 НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

1. Система управления здравоохранением в Российской Федерации
Охрана здоровья граждан является одной из важнейших функций государства. Управление здравоохранением осуществляется как на общегосударственном уровне, так и на уровне субъектов РФ. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» к ведению высших органов государственной власти и управления в области охраны здоровья граждан относится:
— установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения;
— принятие и изменение федеральных законов в области здравоохранения и контроль за их исполнением;
— разработка и утверждение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, базовой программы обязательного медицинского страхования и установление тарифов взносов на обязательное медицинское страхование;
— защита прав и свобод человека в области охраны здоровья;
— охрана семьи, отцовства, материнства и детства;
— определение доли расходов на здравоохранение при формировании государственного бюджета;
— управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;
— установление структуры и порядка деятельности федеральных органов управления государственной системой здравоохранения;
— координация деятельности органов государственной власти и управления, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
— охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности;
— организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, и обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора на территории страны;
— разработка и реализация мер, направленных на спасение жизни людей при чрезвычайных ситуациях;
— обеспечение единой технической политики в области фармацевтической и медицинской промышленности с проведением сертификации лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов;
сильнодействующих и ядовитых средств; изделий медицинского назначения;
— разработка федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников;
— координация и финансирование научных исследований в области охраны здоровья граждан;
— установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;
— установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;
— установление порядка производства медицинской экспертизы;
— установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;
— установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;
— международное сотрудничество в области здравоохранения. Отдельные вышеуказанные полномочия в вопросах охраны здоровья
граждан, отнесенные к ведению Российской Федерации, могут быть переданы республикам в составе Российской Федерации, автономным областям, автономным округам, краям, областям, городам федерального значения - Москве и Санкт-Петербургу, в порядке, установленном Федеральным договором о разграничении предметов ведения и полномочий.
Необходимо отметить, что полномочия в области охраны здоровья граждан четко распределены между высшими органами государственной власти и управления в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.).
Высшие органы законодательной власти определяют основные направления государственной политики, принимая законы и утверждают федеральные программы по вопросам охраны здоровья населения, а также утверждают государственный бюджет с определением доли расходов на здравоохранение.
Президент Российской Федерации руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан.
Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную государственную политику в области здравоохранения и финансирует федеральные программы.
Центральным отраслевым органом руководства здравоохранением в составе правительства является Министерство здравоохранения Российской Федерации, возглавляемое Министром здравоохранения, организационная структура и штатное расписание Министерства здравоохранения Российской Федерации утверждается соответствующим Постановлением правительства.
Существенную роль в управлении здравоохранением страны выполняет Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, в состав которой входит Министр здравоохранения, его заместители и другие руководящие работники здравоохранения.
Среди основных функций Министерства здравоохранения необходимо указать следующие:
— разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, базовой программы обязательного медицинского страхования;
— разработка программ подготовки медицинских и фармацевтических работников;
— разработка и реализация мер по спасению жизни людей в чрезвычайных ситуациях;
— развитие материально-технической базы здравоохранения;
— координация и финансирование научных исследований;
— разработка порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;
— разработка и утверждение стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением;
— сертификация лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения;
— разработка единой системы статистического учета и отчетности в органах и учреждениях здравоохранения;
— международное сотрудничество в области здравоохранения.
В подчинении у Министерства здравоохранения Российской Федерации находятся Министерства здравоохранения республик, входящих в состав российской Федерации, комитеты по здравоохранению автономных округов, автономной области, краев и областей, а также Москвы и Санкт-Петербурга.
В городах управление здравоохранением осуществляется городскими и районными комитетами по здравоохранению. В сельской местности функции районных отделов здравоохранения, ликвидированных в 50-е годы, выполняют центральные районные больницы.
Системе органов управления здравоохранением свойственно двойное подчинение: так, Министерство здравоохранения республики, входящей в состав Российской Федерации с одной стороны по общим вопросам подчинено соответствующему правительству, а по вопросам здравоохранения — Министерству здравоохранения Российской Федерации. Территориальные органы управления здравоохранением также, с одной стороны, подчинены соответствующим административным органам управления, а по отраслевым вопросам вышестоящим органам управления здравоохранения.
В связи с переориентацией управления здравоохранения с преимущественно отраслевого на преимущественно территориальное управление происходит перераспределение управленческих функций между различными уровнями управления здравоохранением, которым свойственны следующие функции:
— обеспечение доступности населению гарантированной базовой программой обязательного медицинского страхования объема медико-социальной помощи;
— развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории;
— контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной практикой;
— гигиеническое обучение и воспитание населения.
Если на уровне высших органов государственной власти и управления осуществляется стратегическое управление, то на уровне муниципальных органов управления здравоохранением — тактическое руководство здравоохранением.
Оперативное управление осуществляется на уровне медицинских учреждений и объединений. Эффективность деятельности здравоохранения в значительной мере зависит от оптимального соотношения централизованного руководства и самостоятельности медицинских учреждений и объединений.
Для повышения управляемости системой здравоохранения в 2000—2001гг. в федеральных округах Российской Федерации созданы координационные советы по здравоохранению (рис. 8.1).


Рис. 8.1. Органы и структуры управления здравоохранением на уровне федеральных округов РФ.

Основные задачи и функции представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах определены приказом МЗ РФ от 30.06.2000 г. №239.
Обязанности представителя МЗ РФ возлагаются на одного из руководителей федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву России и находящихся в соответствующем федеральном округе, по согласованию с полномочным представителем Президента Российской Федерации соответствующего округа.
Основными задачами представителя МЗ РФ являются:
— содействие координации деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, органов управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, центров государственного санитарно-противоэпидемического надзора, федеральных учреждений здравоохранения, медицинских ассоциаций по реализации мероприятий в области здравоохранения;
— участие в осуществлении контроля за реализацией федеральных законов, указов, распоряжений Президента Российской Федерации, приказов и указаний Министра здравоохранения Российской Федерации в соответствующем федеральном округе по вопросам развития здравоохранения;
— обеспечение методической помощью руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в соответствующем федеральном округе.
Для реализации единой государственной политики на территории РФ в области охраны здоровья населения, совершенствования координации деятельности органов и учреждений здравоохранения по обеспечению граждан медицинской и лекарственной помощью приказом МЗ РФ от 02.11.2000 №388 закреплена курация заместителей министра здравоохранения по каждому округу.
2. Менеджмент как отрасль науки и практической деятельности руководителей органов и учреждений здравоохранения
Успех управленческой деятельности в здравоохранении во многом зависит от уровня подготовки руководителей всех уровней по основным разделам менеджмента, грамотного использования опыта управления накопленного человечеством, научно обоснованного подхода к решению проблем учреждения.
В современных условиях менеджмент необходимо рассматривать с двух основных позиций:
1) как совокупность принципов, методов, средств и форм управления производством с целью повышения эффективности производства и его прибыльности;
2) как процесс управления отдельным работником, рабочей группой и организацией в целом.
В соответствии с общими функциями управления в настоящее время менеджмент делится на три составных части: производственный менеджмент, маркетинг и финансовый менеджмент.
Развитие менеджмента как отрасли науки и практической деятельности является эволюционным процессом. Изучение основных этапов его развития, анализ особенностей различных школ управления представляет не только исторический интерес. Принципы управления, основные положения теории управления, разработанные представителями разных школ и направлений много лет назад, и в настоящее время находят широкое применение в практике и позволяют повысить эффективность управленческой деятельности.
Несмотря на определенное разнообразие в выделении школ и направлений менеджмента принято выделять четыре основные сложившиеся школы (Кузнецов Ю.В., Подлесных В.И., 1997):
1. Школа научного управления (1885-1920 гг.).
2. Административная или классическая школа (1920—1950 гг.).
3. Школа человеческих отношений (1930—1950 гг.).
4. Математическая школа управления (с 50-х годов).
Школа научного управления. Возникновение научного управления связано прежде всего с теориями управления Ф.У.Тейлора (1856-1915 гг.) - президента Американского общества инженеров-механиков.
Основные положения теории Тейлора изложены в работе «Принципы и методы научного управления» (1911). Суть своей теории Ф.Тейлор объяснял так: «Наука вместо традиционных навыков; гармония вместо противоречий; сотрудничество вместо индивидуальной работы; максимальная производительность вместо ее ограничения; развитие каждого отдельного рабочего до максимально доступной ему производительности и максимального благосостояния».
Формирование школы научного управления базировалось на трех основных моментах, которые по сути, послужили исходными принципами для последующего развития менеджмента:
— разработка формальной структуры организации;
— рациональная организация труда;
— определение мер по сотрудничеству управляющего и рабочего и разграничение исполнительных и управленческих функций.
Ф.Тейлор впервые поставил под сомнение существующую в то время «линейную» структуру управления, при которой рабочий получал указания от одного непосредственного начальника и заменил ее функциональной, при которой рабочий стал получать указания от нескольких узкоспециализированных руководителей.
Идеи функционального управления были прогрессивными для своего времени. И хотя впоследствии выявились недостатки функциональной структуры, связанные с отсутствием единоначалия, возврата к системе линейной структуры не произошло, а подчинение функциональных руководителей одному начальнику способствовало формированию новой структуры — линейно-функциональной структуры организации.
Административная или классическая школа управления. Развитие административной школы происходило по двум основным направлениям — рационализация производства и исследование проблем управления. Основной задачей этой школы было создание универсальных принципов управления, реализация которых в любой организации должна привести к успеху. Практически все представители этой школы (Г.Эмерсон, А.Файоль, М.Вебер, Г.Форд) пытались по своему сформулировать основные принципы успешного управления.
Внимательное рассмотрение принципов управления, разработанных еще в начале века, убеждает в том, что и в современной организации независимо от ее размеров и численности работающих эти принципы являются основой управленческой деятельности, создают устойчивость организации во времени и пространстве.
Так, Г.Эмерсон в своем труде «Двенадцать принципов производительности» впервые вводит понятие эффективности, как максимально выгодного соотношения между совокупными затратами и экономическими результатами.
Основные принципы управления, сформулированные Г.Эмерсоном, и в настоящее время не утратили своей актуальности:
1. Точно поставленные идеалы и цели.
2. Здравый смысл.
3. Компетентная консультация (компетентный совет может быть только коллегиальным).
4. Дисциплина в коллективе.
5. Справедливое отношение к персоналу.
6. Быстрый, надежный, полный, точный и постоянный учет.
7. Диспетчирование, обеспечивающее четкое оперативное управление.
8. Нормы и расписания, позволяющие измерять все недостатки в организации и уменьшать вызванные ими потери.
9. Нормализация условий, обеспечивающая такое сочетание времени, условий и себестоимости, при котором достигаются наилучшие результаты.
10. Нормирование операций, предлагающее установление времени и последовательности, при которых достигаются наилучшие результаты.
11. Письменные стандартные инструкции.
12. Вознаграждение за производительность.
Большое внимание разработке управленческих принципов уделял и генеральный директор горнодобывающей и металлургической промышленности Анри Файоль (1847—1925), которым были выделены 6 основных управленческих функций: техническая, коммерческая, финансовая, защитная, бухгалтерская, административная.
Внедрение научных принципов управления позволило на практике реализовать власть менеджера над исполнителями. Однако уже в 20—30-е годы жесткая централизация управления и регламентирование управленческой деятельности стали определенным тормозом в развитии организаций, и следствием этого стало развитие школы человеческих отношений.
Школа человеческих отношений. Основоположником школы человеческих отношений является Элтон Мейо (1880-1949) Представители этой школы впервые стали рассматривать каждую организацию как социальную систему и исходили из того, что эффективно управлять можно только при умелом воздействии на систему социально-психологических факторов. Основным выводом исследований Мейо является следующий: если руководство проявляет большую заботу о своих работниках, то и уровень удовлетворенности работников должен возрастать, что должно приводить к увеличению производительности.
Определенный вклад в развитие школы человеческих отношений внес и Дуглас Мак—Грегор, выдвинувший тезис о том, что каждый руководитель в отношениях с подчиненными опирается на теоретические предпосылки, порождающие убежденность в том, что его поведение вызывает со стороны подчиненных определенную реакцию, которую можно предвидеть. По мнению Д.Мак—Грегора, группировка этих предпосылок может послужить основой теорий условно названных: X, У.
Согласно теории X рядовой индивид имеет врожденную неприязнь к труду и старается от него уклониться. С этим связана убежденность многих руководителей в том, что их основная задача состоит в преодолении естественной склонности подчиненных уклоняться от работы. Рядовой индивид любит, чтобы им управляли, он нечестолюбив и прежде всего стремится к спокойствию. Таким образом, для управления подчиненными большое значение имеет угроза взыскания. Из теории X вытекает признание необходимости очень жесткой формализации организационной структуры, централизации принятия решений.
Согласно теории У труд является естественной потребностью человека. Поэтому теория У предполагает меньшую степень формализации, децентрализацию управления, значительную самостоятельность исполнителей, поощрение инициативы. В теории У основной упор делается на поощрения.
Математическая школа управления (с 1950 г.) возникла в 40-е годы и ее принципы широко использовались в управлении войсками в период второй мировой войны. В последующие годы, благодаря ведущим представителям этой школы (Н.Акоффу, С.Биру, Д.Форрестеру и др.) зарубежные фирмы все чаще стали прибегать и применять количественные методы для решения управленческих проблем.
Основой математической школы является теория исследования операций и моделирование, а также использование системного и ситуационного подхода в управлении.
В соответствии с системным подходом весь окружающий мир представлен бесчисленным множеством динамических систем разной сложности, пребывающих в постоянном взаимодействии. В свою очередь, ситуационный подход к управлению предполагает, что внутреннее построение систем есть ответ на воздействия внешней среды.
Остановимся на основных понятиях, раскрывающих суть системного и ситуационного подходов.
Система — это совокупность связанных и взаимодействующих друг с другом элементов, составляющих некоторое целостное образование, имеющее новые свойства, отсутствующие у ее элементов.
Существует множество классификаций систем. Все системы можно разделить: по происхождению, по специфике содержания, по объективности существования, по степени связи с окружающей средой, по зависимости от времени, по обусловленности действия, по месту в иерархии систем.
И здравоохранение в целом, и медицинское страхование, и любое лечебно-профилактическое учреждение представляют собой большие социально-экономические системы (БС), которые характеризуются определенными классификационными признаками. Это материальные, искусственные, открытые, динамические, вероятностные системы.
Исходя из позиций системного анализа, в процессе управления можно выделить две системы: управляющую (субъект управления) и управляемую (объект управления). Субъект управления для вышестоящего уровня иерархической (имеющей разные уровни) системы становится объектом управления. В свою очередь, объект управления для нижестоящего уровня становится субъектом управления. Например, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга по отношению к районному отделу здравоохранения является субъектом, а по отношению к Министерству здравоохранения РФ объектом управления. Большие системы, таким образом, могут быть представлены совокупностью подсистем постоянно уменьшающегося уровня сложности вплоть до элементарных подсистем, выполняющих в рамках БС базовые элементарные функции. При определении целей организации, построении ее структуры и анализа деятельности менеджер должен владеть методами системного анализа, которые условно можно разделить на две большие группы.
1. По содержанию: вербальные, графические, экспертные, математические.
2. По цели: декомпозиции, композиции, упрощения систем, оценки структурной адекватности, оценки взаимодействия элементов, оценки устойчивости системы во времени и пространстве.
Вербальные методы — методы качественного анализа проблемы, процесса, организации, в основе которого лежат методы анализа и синтеза, дедукции и индукции. Вербальные методы являются составной частью любого исследования.
Графические методы - методы наглядного, изображения вербального описания системы с помощью которого можно лучше представить ее структуру, функции и цели. Одним из таких методов является метод построения «дерева», когда необходимо какую-то категорию разделить на составные части с последующим делением на более мелкие элементы. Наиболее часто строят «дерево целей». При этом происходит декомпозиция главной цели на подцели 1-го яруса, которые делятся на подцели 2-го яруса и т.д.
Так, основным направлением реформирования стационарной помощи является реструктуризация коечного фонда и сокращение числа коек (подцели 2-го яруса). Сокращение коечного фонда, в свою очередь, осуществляется в условиях развития стационарозамещающих технологий в поликлиниках (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому); увеличения объема и качества амбулаторно-поликлинической помощи, развертывания консультативно-диагностических центров (поддели 3-го яруса). Реструктуризация коечного фонда требует постановки подцелей 3-го яруса, в том числе дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и приведение структуры коечного фонда в полное соответствие с потребностями населения в различных видах стационарной помощи (рис. 8.2).


Рис. 8.2. Реструктуризация коечного фонда.

Математические методы используются для математического описания (моделирования) изучаемой проблемы или объекта.
Экспертные методы дают возможность обобщать и использовать полученные оценки для решения различных проблем. Причем, экспертные оценки могут быть стандартизованными, то есть производиться на основании установленных стандартов и нестандартизованными, основанными на опыте и знаниях эксперта. Естественно, что нестандартизованные отличаются большей степенью субъективности. В условиях обязательного медицинского страхования экспертные методы получают широкое применение при проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Методы декомпозиции представляют собой разложение целого на части. При этом можно уточнить взаимодействие частных проблем, их зависимость друг от друга. Декомпозиция системы, ее целей и функций может быть выполнена и по вертикали, и по горизонтали. Большое значение метод декомпозиции имеет при решении следующих проблем здравоохранения:
— проведение медико-санитарного зонирования города;
— разукрупнение медицинских учреждений;
— разграничение функций и полномочий между различными иерархическими уровнями управления.
Метод композиции направлен на составление (интеграцию) целого из отдельных частей. Важное значение этот метод имеет при реорганизации различных служб, укрупнении учреждений. При этом необходимо определить параметры создаваемых систем, дать научно обоснованный прогноз последствий такого укрупнения.
Метод упрощения систем используется для уменьшения степени сложности системы. Упрощением называют эквивалентные преобразования сложной системы в более простую. Основными методами упрощения систем являются:
— метод редукции (элиминирования), который предполагает исключение подсистем, элементов и их связей;
— метод свертывания, связанный с реорганизацией структуры, пересмотром взаимоотношений между подсистемами и элементами систем.
Метод оценки структурной адекватности позволяет оценить, насколько соответствуют друг другу отдельные параметры, подсистемы и элементы, их цели. Для оценки структурной адекватности используются различные по содержанию методы (графические, экспертные, математические). Так, среди графических методов чаще всего используют сравнение деревьев кронами для выяснения степени адекватности целей и ресурсов, целей и методов решения и т.д. Использование данного метода позволяет избежать серьезных ошибок, как при формировании новых систем (например, при формировании системы обязательного медицинского страхования), так и при реформировании функционирующих систем (при реорганизации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи; скорой и неотложной медицинской помощи). Например, переход к общеврачебной практике затруднен в связи с отсутствием необходимых кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов.
Методы оценки взаимодействия структурных частей позволяют анализировать связи между подсистемами, помогают выяснить степень дублирования полномочий, решать вопросы перераспределения функций и ресурсов. Так, изучение деятельности отделений общеврачебной практики и подразделений, оказывающих амбулаторную специализированную помощь, свидетельствует не только о том, что механизм взаимодействия между ними недостаточно отработан, но и о том, что целый ряд функций врачей общей практики и врачей-специалистов нередко дублируется в связи с отсутствием четкого различия полномочий между ними.
Методы оценки устойчивости системы во времени и в пространстве с учетом внутренней структуры и влияния факторов внешней среды. Устойчивость системы во времени изучается в трех аспектах:
1) в историческом;
2) на данный момент времени;
3) на перспективу.
В первом случае используется историко-генетический анализ, во втором — диагностический и, наконец, в третьем случае — концептуальный анализ (концептуальное моделирование). Наряду с системным подходом современные модели управления: используют и ситуационный подход, основанный на том, что главные предпосылки успеха организации лежат не внутри, а вне ее. Эффективность деятельности организации зависит от того, насколько удачно она вписывается во внешнюю среду. Так, финансовое положение стационаров в настоящее время определяется, прежде всего тем, насколько его коечный фонд соответствует потребностям населения в разных видах стационарной помощи, которые претерпели существенное изменение и в связи с изменением демографической ситуации, и в связи с развитием стационарозамещающих технологий. Таким образом, ситуационный подход к управлению означает, что все внутреннее построение системы есть ответ на воздействия внешней среды.
Внешняя среда организации
Практически до 50-х годов представителями различных школ менеджмента анализировались в основном внутренние факторы организации. И лишь во второй половине XX века стало уделяться внимание факторам внешней среды, которые условно можно разделить на факторы прямого и косвенного воздействия.
Таблица 8.1
Факторы внешней среды

Факторы прямого воздействия
Факторы косвенного воздействия
Поставщики:
а) поставщики материалов, энергии, оборудования, медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания и т.д.;
б) поставщики капитала, финансовых услуг (страховые медицинские организации, банки, органы управления здравоохранением, частные лица);
в) трудовые ресурсы.
Законы и государственные органы.
3. Потребители (пациенты). 4. Конкуренты (другие ЛПУ). 5. Собственники (особенно при акционировании ЛПУ).
Экономическое окружение (уровень развития и состояния экономики страны и данного региона).

<< Пред. стр.

страница 10
(всего 25)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign