LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 3
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Все эти эпилептические припадки могут также провоцироваться и внешними факторами, такими как переутомление, недосыпание, умственные перегрузки, астения после перенесенного соматического заболевания.
Любой эпилептический пароксизм необходимо дифференцировать с так называемым истерическим припадком. Последний всегда возникает на фоне психотравмирующей ситуации в присутствии «зрителей». При этом больная (чаще встречается именно у женщин) никогда не падает плашмя, как при эпилепсии, она всегда мягко опускается не на пол, а на кушетку, диван, кресло, стараясь не помять костюм, не испортить прическу. Даже находясь в состоянии истерического припадка, больная сохраняет красивую позу с маской страдания на лице. Сознание глубоко не нарушено, оно лишь сужено, больная воспринимает окружающее, понимает, что происходит. При истерическом припадке нет последовательной смены тонических и клонических фаз, длительность истерического припадка всегда больше 5 мин, движения и позы всегда выразительны, демонстративны, рассчитаны на «зрителей», фотореакции сохранены, никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания, припадок самопроизвольно прекращается, когда окружающие оставляют больную одну, без зрителей.
Н.Д.Лакосина [25] предлагает следующую градацию различий между эпилептическим и истерическим припадками (см. табл. 1).

Таблица 1
Различия между эпилептическим и истерическим припадками

Признаки
Эпилептический припадок
Истерический припадок
Начало
Внезапное
Психогенное
Состояние сознания
Выключено
Сужено
Вариант падения
Как подкошенный
Осторожное оседание
Фазы судорог
Имеются
Отсутствуют
Состояние зрачков
Не реагируют на свет
Реагируют
Длительность (мин)
До 3-4
30 и более
Характерное время суток
Ночью, в одиночестве
Днем, в присутствии людей
Виды повреждения
Прикус языка, ушибы
Отсутствуют
Движения
Ограничены фазами
Размашистые, выразительные, демонстративные
Состояние после припадка
Кома с переходом в сон, олигофазия
Плач, рыдание, смех






8. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Симптомы нарушения сознания

Сознание — это высшая форма отражения действительности и умение целенаправленно воздействовать на нее.
Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Появление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клинической картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность. Существует определенный регистр симптомов, общих для всех разновидностей синдромов помраченного сознания: отрешенность от внешнего мира, нарушение восприятия, нарушение мышления, нарушение памяти, дезориентировка. Лишь наличие всех этих симптомов в совокупности свидетельствует о помрачении сознания, ибо одно или два вышеуказанных состояния отмечаются и при ясном, ненарушенном сознании. Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.
Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже и в собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине, что он Иванов Иван Иванович в то же время «подопытный кролик», на котором испытывают «влияние космической пыли на биологические объекты Земли».
Происходящие вокруг больного события совсем не привлекают его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).
Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания. Нарушение мышления — в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, появлении вторичного бреда. Повторимся: для констатации факта нарушения сознания необходимо установить все вышеуказанные критерии его помрачения, а не один или два из них. Так, например, дезориентировка и амнезия характерны для корсаковского синдрома, однако при нем никогда не бывает помрачения сознания.





Синдромы нарушенного сознания

Оглушение

Оглушение, или «парез психической деятельности» (Вальтер-Бьюэль), характеризуется повышением порога возбудимости и обеднением психической активности в виде замедления психических процессов в целом, затруднением контактов с окружающими. Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впечатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стандартные раздражители, как умеренный шум, мокрая 'постель, холодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спящих. Выражение лица безучастно. Отмечается нарушение ориентировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, и ретенция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех событий, происходящих во время оглушения.
Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.
Обнубиляция — легкая степень оглушения. При этом состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания — больной то понимает, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то «отключен», растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не понимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эйфория, некоторая возбужденность, резко контрастирующая с безжизненностью и отрешенностью больного. Появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и переходе обнубиляции в сопор.
Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсутствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные производят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных, запредельных слуховых раздражителях они еще могут открыть глаза или повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы (в отличие от комы).
Кома — самая тяжелая степень оглушения, это полное выключение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не вызываются. Иногда появляются патологические рефлексы.
Появление разной степени оглушения обычно связано с повышением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опухолях мозга, кровоизлияниях. В ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.

Делирий

Это один из самых распространенных синдромов нарушенного сознания. В своей выраженной форме он характеризуется наплывом ярких иллюзий и галлюцинаций, дезориентировкой во времени и месте, развитием бредоподобных и бредовых идей преследования, наличием выраженного аффекта страха, тревоги и сильным двигательным возбуждением. Развивается постепенно или остро. Первыми признаками начинающегося делирия является бессонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх, парэйдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Развернутая картина делирия обычно отмечается вечером или ночью с обилия зрительных и слуховых галлюцинаций негативного содержания. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за окном или в доме своих преследователей или собутыльников. Галлюцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре отрицательных для него событий, поведение его соответствует переживаемым галлюцинациям: прячется, когда его преследуют, оправдывается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относится к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за расстройствами восприятия формируется вторичный бред преследования.
Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помрачения сознания колеблется в степени выраженности, и в соответствии с этим меняется сложное оборонительное поведение больных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными продуктивному контакту. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает максимума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от нескольких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследования, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.
Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий.
Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.
При абортивном делирий на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абортивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.
Профессиональный делирий практически не отличается от типичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом проявляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник «проверяет» у всех окружающих пропуск на завод, токарь «работает» на станке, хирург «оперирует», милиционер «ловит» террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).
Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глубоким помрачением сознания вследствие тяжелого соматического заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом пространстве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь с вербигераци-ей, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы «обирается», постоянно перебирает край одеяла или простыни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.
Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксикационных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при травмах черепа и некоторых других органических поражениях головного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3 % случаев развивается типичный вариант делирия с выраженной дезориентировкой: больной может «перепутать» дверь палаты с окном и попытается «выйти в окно». В таком случае необходима интенсивная дезинтоксикация и проверка симптома Липмана в динамике (симптом Липмана выражается в легком надавливании на глазные яблоки с одновременным императивным внушением больному каких-либо зрительных образов на фоне закрытых глаз; если больной увидел внушаемый ему образ, значит симптом Липмана положителен и свидетельствует о высоком уровне интоксикации, следовательно, к вечеру можно ждать развитие делирия).

Онейроидный синдром

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное нарушение сознания) напоминает сон наяву — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно наступающих фантастических представлений. Образные переживания больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т.е., в отличие от делирия, при онейроиде отмечается преобладание псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и необычных. Окружающее воспринимается как специально подстроенное, для больного «разыгрывается спектакль» с подставными лицами (бред инсценировки, бред двойника). Отмечается дезориентировка в месте и времени и двойная ориентировка в собственной личности, больной понимает, что он находится в больнице, но в то же время — командир космического корабля, несущегося в другие галактики, а окружающие его пациенты и медицинский персонал воспринимаются как коллеги-космонавты и встречающие корабль представители иных цивилизаций. Поведение больного, находящегося в онейроидном состоянии, резко контрастирует с его фантастической псевдогаллюцинаторно-бредовой симптоматикой — он обычно неподвижно лежит в постели, закрыв глаза, иногда совершает «летательно-плавные» движения руками, наблюдая за своими фантастическими приключениями как бы со стороны. При этом нарушается восприятие времени и собственного возраста больного — ему кажется, что он находится в полете уже несколько световых лет, за это время он несколько раз умирал и возрождался путем клонирования, его последнему «Я» уже несколько сотен лет. Иногда больной не лежит, а задумчиво бродит по отделению с «зачарованной улыбкой», весь обращенный в себя. При этом он иногда на достаточно упорные расспросы может сообщить о некоторых своих фантастических переживаниях. На высоте онейроида могут появиться единичные кататонические симптомы в виде, например, каталепсии или субступора. Следует особо подчеркнуть, что тематика переживаний во время онейроида черпается из собственного опыта, прочитанных книг фантастической серии, просмотренных фильмов соответствующего содержания (вероятно, именно поэтому фабула онейроидных переживаний у всех разная).
По выходе из онейроида больной сохраняет в памяти свои фантастические переживания, но амнезирует реальные события, произошедшие в его жизни во время этого болезненного приступа. Несколько дней может сохраняться резидуальный бред.
Длительность онейроида ограничивается несколькими неделями или днями. Чаще всего эта патология отмечается при шизофрении (онейроидная кататония), но иногда ее описывают при органических поражениях головного мозга и интоксикациях.
Приведем клиническое наблюдение.
Больной Е., 39 лет, геолог по образованию, находился на лечении в психиатрической больнице весной 1996 г., в течение 5 дней пребывал в онейроидном состоянии, по выходе из которого сообщил, что был командиром космического полета на Марс и одновременно исполнял обязанности геолога. На обратном пути он написал два отчета об этой экспедиции, один из которых приводим без всяких изменений.
Высадка на Марс
Приложение к отчету о перелете «Земля—Марс—Земля» командира космического корабля «Арго-3».
В дополнение к сводному отчету от 11.08.2000 г. сообщаю Совету «Интеркосмоса» и АН СССР:
в соответствии с программой перелета корабль «Арго-3» осуществил посадку на Марс в период, соответствующий времени максимального таяния полярных шапок Марса, т.е. в то время, когда на планете существуют наиболее благоприятные условия для развития марсианской флоры.
Место посадки было выбрано в точке с координатами, соответствующими по марсианским широте и долготе аналогичным координатам г. Сочи, в равнинной части Марса. Первое, что мы увидели, высадившись на поверхность Марса, была обширная слабохолмистая равнина, покрытая крупнозернистым песком, даже гравием с размером зерен до 1,5—2,0 мм. Гравий по составу олигомиктовый (гомогенный) кремне-земнистый красновато-бурого цвета с частыми включениями слюды (флагопита) светло-золотистого оттенка. Повсюду в зоне обзора на поверхности Марса видны ручьи и реки различного размера. Вода в водотоках по составу исключительно пресная, даже ультрапресная. Во время забора воды для анализа мы видели плавающие в воде существа, которые неожиданно выскочили из воды и полетели вокруг нас. Эти рыбо-птицы вместо плавников имели складывающие перепончатые крылья красного оттенка. Они атаковали нас, пытаясь укусить, пришлось отбиваться от них всем, что было в руках. (Больной, находившийся в онейроиде, действительно постоянно от чего-то отмахивался.) Зубы этих рыбо-птиц напоминали зубы пираний. После ряда неудачных атак они нырнули в воду, чтобы через некоторое время, как бы набравшись сил, снова возобновить атаку. Так продолжалось до тех пор, пока вся команда не облачилась в скафандры, после чего как по команде атаки прекратились и в воздухе осталось всего два наблюдателя. Все остальные аборигены вернулись в воду. Периодически из воды вылетала свежая пара рыбо-птиц и происходила смена караула, но наблюдение за нами велось все время пребывания на Марсе. Попытка поймать хотя бы одного из этих существ оказалась безуспешной. Были собраны образцы местной растительности — ухоросы (типа земных кактусов) и хвойные кустарники (типа сосны или амурской ели), все они имели буровато-фиолетовый цвет. Отмечены также многочисленные виды бактерий и вирусов, не имеющих прямых аналогов в земных условиях.
12.08.2000 г. Командир «Арго-3» такой-то.

Сумеречное помрачение сознания

Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и ярости, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумеречном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных тонах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого пространства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллюзорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому «попавшего» в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намеревающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ножевых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается иллюзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое, и возрожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезапно развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.
Сумеречное помрачение сознания отмечается при органическом поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и некоторых других заболеваниях.
Вышеописанный вариант сумеречного помрачения сознания называется галлюцинаторно-параноидным. Он длится, как правило, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется. Лишь в редких случаях в первые секунды после купирования сумеречного помрачения сознания больной может вспомнить наиболее яркие моменты перенесенного психоза.
Встречается также упорядоченное сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и злобы. Это так называемый амбулаторный автоматизм. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некоторое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя вполне упорядочение и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраняются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его сознание было нарушено. Одна из наблюдаемых нами больных в подобном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение 8 дней и никто ничего не заподозрил, следовательно, поведение ее в пути было адекватным.
Сомнамбулизм (снохождение) — это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического поражения мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с постели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего остального (т. е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспринимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блуждания пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.
Фуга — это кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне сумеречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.
Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознательно как бы «исправляет» психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, «задыхаются от горя», падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринимают и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.

Аменция

Аменция (аментивное помрачение сознания) — глубокая степень нарушения сознания характеризуется бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается грубая дезориентировка во времени, месте и собственной личности, больные тревожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Мышление и речь инкогерентны. Могут отмечаться бессвязные отрывочные бредовые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.
Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных, соматогенных и интоксикационных психозах, но может отмечаться также при шизофрении и органических психозах.
9. НАРУШЕНИЕ САМОСОЗНАНИЯ,
РЕЧИ И ВНИМАНИЯ

Расстройства самосознания

Самосознание — это выделение себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела, своих психических функций. Самосознание (частная сторона сознания) включает в себя осознание своего отношения к окружающему миру, своей деятельности в нем. Зрелый человек постоянно анализирует и оценивает свои мысли, чувства, переживания. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей и переживаний, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.
Отделение своего внутреннего от внешнего называется этапом аллопсихического самосознания и формируется у человека в возрасте трех лет (с этого возраста в речи ребенка появляется местоимение «я»).
Этап формирования соматопсихического самосознания, т.е. способность оценивать свое физическое «Я», начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны своего тела примерно в возрасте шести-семи лет. Лишь к 13—14 годам у человека появляется способность адекватно оценивать свое психическое «Я» (этап аутопсихического самосознания). Таким образом, полное осознание себя во всех аспектах формируется лишь к пубертатному возрасту.
Типичным проявлением нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного «Я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.
Виталъная деперсонализация выражается в потере чувства удовольствия от жизни, от удовлетворения витальных потребностей, когда больной ощущает себя как бы и не живущим на этом свете, когда его ничто не радует, когда он понимает, что у него не осталось никаких чувств, кроме чувства утраты чувств (anaesthesia dolorosapsychica). (Чувство отчуждения типа аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации, а также сочетание деперсонализации с дереализацией. См. разд. 2 «Нарушение сенсорного синтеза»).
Растерянность (аффект недоумения) — это нарушение самосознания, выражающееся в остро наступающем мучительном непонимании больными своего состояния, которое воспринимается как нечто необычное, непонятное, необъяснимое. Внешне такой больной выглядит совершенно беспомощным, с блуждающим, недоумевающим, беспокойным взглядом. При этом он постоянно вопрошает: «Что случилось?», «Что же произошло?», «Что произошло со мною, ничего не могу понять». Движения и ответы крайне неуверенные, речь вопрошающая, непоследовательная, временами бессвязная.
Растерянность отмечается при многих остро дебютирующих экзогенных и эндогенных психозах, она держится несколько дней, после чего трансформируется в более тяжелое психотическое состояние.
Расстройства речи

Алалия — потеря способности говорить.
Афазия — расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для выражения своих мыслей при сохранности артикуляции речи.
Моторная афазия — нарушение активной речи как устной, так и письменной.
Сенсорная афазия — нарушение понимания чужой речи.
Амнестическая афазия — забывание названий предметов, имен, при этом забытое название слов заменяется его описанием. Например, забыв слово «нож», больной говорит: «Это то, чем режут».
Парафазия вербальная — употребление вместо отдельных слов других, не имеющих отношение к смыслу речи.
Парафазия литеральная — замена отдельных слогов или звуков другими, отсутствующими в данном слове, перестановка отдельных слогов, звуков в конкретном слове.
Брадифазия — замедление речи, отмечается при заторможенности мышления в рамках депрессивного синдрома.
Вербигерация — многократное повторение отдельных слов или фраз.
Дизартрия — неспособность к адекватной артикуляции речи, смазанная, запинающаяся, спотыкающаяся речь.
Заикание — нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов с выраженными трудностями в их произнесении.
Косноязычие (дислалия) — расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, заменой другим звуком).
Логоклония — спастическое, многократное повторение отдельных слогов произносимого слова.
Повышение громкости речи (вплоть до крика) отмечается у больных в маниакальном состоянии и при ажитированной депрессии, в результате перенапряжения голос становится сиплым или совсем пропадает.
Изменение модуляции речи выражается в напыщенности, патетичности или бесцветности, монотонности речи (утрата речевой мелодии).
Олигофазия — чрезвычайное снижение количества используемых в речи слов, обеднение словарного запаса.
Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, оформленных в грамматически правильное предложение.
Инкогеренция — бессмысленный набор произносимых слов, не оформленный в грамматически правильное предложение.
Символическая речь — придание словам и выражениям особого, отвлеченного, исключительного (понятного лишь самому больному) смысла вместо общеупотребительного.
Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шифра (криптография).
Неологизмы — создание больным изобретенных им слов (часто символического значения), смысл которых понятен только самому больному.
Логорея — очень быстрая, практически непрерывная многословная речь с преобладанием в содержании ассоциаций по созвучию или по контрасту.
Эхолалия — повторение услышанных слов по типу стереотипии.
Мутизм — активный и пассивный отказ от речи (молчание). Наблюдается в картине ступора, а также как изолированное психическое расстройство у детей (элективный мутизм).


Расстройства внимания

Рассеянность — нарушения способности длительно концентрировать внимание, сосредоточения с постоянными переходами от одного явления к другому, ни на чем не задерживаясь. Рассеянность часто бывает при утомлении, при астенических состояниях разного генеза и, как правило, сочетается с повышенной истощаемостью внимания.
Повышенная отвлекаемость — запредельная (чрезмерная) подвижность внимания, непрерывный переход от одного вида деятельности к другому. При этом ни одно действие не доводится до конца. Повышенная отвлекаемость весьма характерна для маниакального состояния, где она тесно связана с ускорением ассоциативных процессов.
Инертность внимания (малая подвижность внимания) характеризуется нарушением переключаемости внимания, это как бы патологическая фиксация внимания.
Апрозексия — полное отсутствие внимания.
















10. НЕВРОТИЧЕСКИЕ И ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Невротические расстройства сна

При многих психических заболеваниях отмечаются различные нарушения формулы сна — страдает процесс засыпания, пробуждения, продолжительность сна, его глубина, происходит также извращение ритма «сон—бодрствование».
Чаще всего не только при психической патологии, но и в норме встречается нарушение засыпания. Люди часами не могут заснуть, нередко не засыпая вовсе или засыпая ближе к утру. Нарушение засыпания нередко усугубляет течение более тяжелых, как правило, продуктивных психотических расстройств.
Расстройство пробуждения ото сна — кратковременное состояние после сна, когда больной уже проснулся, т.е. находясь уже в бодрствующем состоянии, не может отличить увиденное во сне от реальности, он продолжает как бы видеть сон в бодрствующем состоянии. При неполном пробуждении при так называемом просоночном состоянии больной может бессознательно совершать какие-то действия, нередко опасные для его собственной жизни или для окружающих, впоследствии эти действия полностью амнезируются.
Утрата чувства сна выражается в том, что больные настаивают на полной бессоннице при наличии объективного по продолжительности и глубине сна.
Изменение продолжительности сна — при ряде патологических состояний, например при маниакальном состоянии, продолжительность сна сокращается до минимальных цифр, при других расстройствах — увеличивается до 10—12 ч в сутки и более.
Симптом раннего пробуждения характеризуется чрезмерно ранним (в 2 — 3 ч ночи) пробуждением и невозможностью снова уснуть. Этот феномен очень тягостно переживается больными, он всегда является симптомом депрессии и сочетается с другими нарушениями витальности.
Изменение глубины сна (так называемый поверхностный сон) — состояние, среднее между сном и бодрствованием. Больные не спят, а дремлют, прекрасно осознавая окружающее. При этом состоянии могут отмечаться иллюзорные галлюцинаторные расстройства.
Прерывистый сон выражается в том, что больные несколько раз за ночь просыпаются от тревожных, нередко устрашающих сновидений, а потом снова засыпают и снова видят тот же тревожный сон, снова в страхе просыпаются, и так до самого утра.
Гиперсомния — повышенная сонливость в дневное время. Часто отмечается при депрессивных состояниях
Извращение ритма «сон—бодрствование» выражается в том, что ночью больные активно бодрствуют, продуктивно работают, а днем глубоко спят. Такое состояние часто встречается и у здоровых, особенно у людей творческих и свободных профессий.
Ночные кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны с темой угрозы жизни и безопасности больного. Как правило, повторяются одни и те же кошмарные сновидения. Часто встречаются как симптом психического заболевания у детей при самой разнообразной патологии. У взрослых пациентов ночные кошмары чаще отмечаются при реактивных состояниях и личностных расстройствах.


Невротические синдромы

Элементы невротических синдромов (состояний) можно выявить при любом психическом или соматическом заболевании. Более того, невротические состояния являются поставщиками многих, если не всех, психосоматических расстройств: инфаркта миокарда, гипертонической болезни, пептической язвы, экземы, псориаза, бронхиальной астмы и др.
Среди невротических симптомокомплексов выделяют астеническое, обсессивное (навязчивое), ипохондрическое и истерическое состояние.

Астенический синдром

Это состояние характеризуется раздражительной слабостью, повышенной возбудимостью, быстро сменяющейся наступающей вслед за ней истощаемостью, резко выраженной утомляемостью, несдержанностью, постоянной головной болью, различными вегетативными расстройствами, снижением работоспособности, утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. При этом состоянии больные жалуются на плохое общее самочувствие, отсутствие бодрости и активности, упадок физических сил, слабость, непереносимость обычных для этого человека физических и психических нагрузок. Главной составляющей синдрома является раздражительная слабость — кратковременная, быстрая и бурная эмоциональная реакция на те или иные раздражители с последующей резкой слабостью. Отмечается эмоциональная лабильность — больных легко растрогать, они весьма сентиментальны, слезливы. Настроение становится неустойчивым. При малейшей неудаче оно безнадежно падает, при удаче неадекватно повышается. Одним из постоянных симптомов астенического состояния является нарушение концентрации внимания, что субъективно воспринимается больными как резкое ухудшение памяти. Типичным является нарушение цикла «сон—бодрствование» (сонливость днем, бессонница или прерывистый неполноценный сон ночью). Отмечается также непереносимость резких запахов, чрезмерно яркого света, слишком громких звуков (гиперестезия). Головные боли при астении весьма разнообразны (давление, стягивание, ощущение тесного обруча на голове, покалывание в различных участках мозга, постоянное «ощущение несвежей головы»), они имеют тенденцию к усилению при умственной нагрузке или изменении барометрического давления.
Выделяют гиперстенический и гипостенический варианты астенического состояния. При гиперстенической астении вследствие нарушения активного торможения в клинической картине страдания преобладает повышенная раздражительность, несдержанность, снижение самоконтроля или полное его отсутствие, больной вспыхивает по пустякам, долго не может успокоиться, часто из-за сверхраздражительности вступает в конфликтные ситуации, в которых всегда проигрывает.
Гипостеническая астения характеризуется выходящими на первый план в связи с ослаблением процессов возбуждения в коре головного мозга такими симптомами, как повышенная истощаемость, чрезмерная неадекватная слабость, непереносимость относительно длительной интеллектуальной или физической нагрузки, слезливость в сочетании с сентиментальной восторженностью и некоторой экзальтированностью, стойкие нарушения сна, снижение потенции и либидо. В клинической практике встречается и смешанный гиперстено-гипостенический вариант астении.
Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью, в тяжелых случаях проявляются в адинамии, сверхпассивности, аспонтанности.
Астенические состояния по этиологическим факторам разделяются на интоксикационные, постинфекционные, нейролептические, посттравматические, соматогенные и психогенные. В рамках психоорганического синдрома выделяют также органическую астению (церебрастению).
В психиатрической клинике астения в чистом виде встречается довольно редко, она обычно усложняется присоединением фобий, навязчивостей, истерической или ипохондрической симптоматики и других симптомов.
Возникновение астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.
Больной Ч. поступил в больницу с жалобами на повышенную утомляемость, свехраздражительность, снижение работоспособности вплоть до полной ее потери, постоянную головную боль, усиливающуюся при эмоциональном напряжении. При обследовании в клинике выявилась вегетососудистая дистония с тенденцией к гипотонии, стойкая бессонница (совершенно не мог спать без снотворных), беспокоили кошмарные сновидения, утром вставал с разбитой несвежей головой в подавленно-раздражительном состоянии. Больного абсолютно все раздражало, даже то, на что ранее он не обратил бы никакого внимания. Уставал даже после пятиминутной беседы, не говоря уже о физической нагрузке в виде прогулки в саду больницы. В процессе лечения сообщил врачу, что последние полгода он из-за постоянной головной боли и сильной усталости не может вступать в сексуальные отношения с женой: нет ни желания (снижено либидо), ни полноценной эрекции. На соответствующие требования жены давал раздражительные реакции с оскорблениями, криком, которые быстро переходили в общую слабость с плачем, жалобными причитаниями и снижением настроения.

Синдром навязчивых состояний

В клинической картине этого невротического синдрома преобладают различные навязчивости — разнообразные фобии, тревожные сомнения, «умственная жвачка», хульные мысли, навязчивые представления и действия и др., нередко усложненные ритуалами и эмоциональными нарушениями в виде депрессии или страхов. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Кроме того, в этот синдром могут входить все вышеописанные симптомы астенического состояния. Интенсивность навязчивостей бывает настолько выраженной, что нарушает адаптацию больных — мешает выполнять привычную работу или домашние обязанности и нередко приводит к невозможности адекватно контактировать с окружающими, мешает жить обычной жизнью. В зависимости от характера заболевания синдром навязчивостей также приобретает различные оттенки. Так, например, при шизофрении навязчивости могут носить моносимптоматический характер и сочетаться с патологическими телесными ощущениями. Речь идет о возникновении упорных, однообразных по содержанию навязчивых сомнений, опасений и страхов или мыслей о наличии «дефекта внешности» (дисморфофобия). По мнению ряда авторов, навязчиво возникающие лицевые дисморфофобии являются существенным диагностическим признаком обсессивного синдрома при шизофрении. При психастенической психопатии навязчивые состояния весьма многообразны, лабильны и всегда сопровождаются формированием ритуалов защиты. При некоторых органических заболеваниях головного мозга навязчивости нередко приобретают характер насильственности.
Приведем пример навязчивостей и ритуалов по самоописанию больного Н. «В народе считается, что за левым плечом человека находится бес, поэтому обычно плюют через левое плечо. Я, так же как и все люди, плюю через левое плечо и стучу по дереву. Но этот ритуал приобрел у меня громадные размеры. Если какая-нибудь нехорошая мысль просто пришла в голову, но еще даже не высказана, я просто выдуваю воздух в левую сторону. А выдувать приходится довольно часто. Посмотрел, например, на какое-нибудь пятно на полу или неровную складку на занавеске, вдыхая при этом воздух, и мне начинает казаться, что я вдохнул черную энергию. Чтобы избавиться от этой плохой энергии, я выдуваю воздух в левую сторону. "Плохие места" на дороге (трещины на асфальте, пятна от машин и пр.) я всегда обхожу только с правой стороны, чего бы мне это ни стоило. Когда я учу английские слова или читаю книгу и мне попадаются такие слова, как "смерть", "гроб", "болезнь", я просто приостанавливаю дыхание (чтобы черная энергия этих слов не вошла в меня) и мгновенно переворачиваю страницу или закрываю книгу. При этом для полной уверенности в своей безопасности я стараюсь быстро положить правую ногу на левую и ни в коем случае наоборот. Если посмотрел на черное пятно и подумал при этом о родственниках, то возникает ощущение, что черная энергия этого пятна перейдет на того родственника, о котором я подумал, и последний может даже умереть, — срочно начинаю выдувать воздух влево. Дома я постоянно проверяю, закрыта ли дверь, закрыт ли газ, направлена ли труба крана в раковину или может быть вода капает в промежуток между ванной и раковиной. Делаю это по 10—20 раз, пока физически не устану».
Для этого синдрома также весьма характерна гиперестезия — непереносимость громких звуков, яркого света, резких запахов.

Ипохондрический синдром

Утрированная озабоченность своим здоровьем проявляется в значительном преувеличении тяжести или же в переживании заболевания, которого на самом деле нет. Больные постоянно прислушиваются к своим внутренним ощущениям, и если появилось где-нибудь какое-то покалывание или иное телесное ощущение (в том числе и сенестопатическое), у больного мгновенно возникает версия об очередном смертельном заболевании. Убеждения врачей в отсутствии этого заболевания не достигают цели, а иногда и служат доказательством противного.
Больной (страдавший хроническим насморком, но убежденный в том, что у него рак легкого), которого врач долго убеждал в отсутствии у него рака, вдруг начинает понимать, что рак у него действительно есть, раз врач так долго и упорно пытается доказать обратное, он просто не хочет расстраивать пациента.
Пациенты с ипохондрическими переживаниями постоянно посещают врачей различных специальностей, требуют все новых и новых консультаций и дополнительных обследований, жалуются на врачей, которые не подтверждают их подозрения, обвиняют их в низкой квалификации, нередко преследуют и проявляют агрессию к врачам.
Ипохондрические переживания могут носить навязчивый характер. Больных одолевает сомнение, не страдает ли он тем или иным соматическим заболеванием. Понимая абсурдность этих переживаний, пациент тем не менее избавиться от этих навязчивостей усилием воли не может.
Ипохондрические расстройства могут возникать и в структуре депрессий. На фоне пониженного настроения, различных неприятных соматических ощущений в теле (что весьма типично для депрессии) у больного постепенно или внезапно по типу озарения формируется убежденность в наличии тяжелого и, как правило, неизлечимого заболевания (СПИД, рак, проказа). Это и служит поводом для «марафона по врачам». Подозрение на наличие у больного психического заболевания возникает у врачей общего профиля очень поздно, лишь после серии многочисленных обследований и анализов, когда контраст между субъективными жалобами и объективными данными проведенных анализов становится очевидным. При этом всегда обнаруживается линейная корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Истерический синдром (синдром Брике)

Этот психопатологический симптомокомплекс включает в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства. Истерическое состояние чаще развивается у женщин с истерическими чертами характера и признаками психического инфантилизма (несостоятельность суждений, повышенная внушаемость, крайний эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).
Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развиваются в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в пораженном органе. Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 и более дней и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении нескольких недель, месяцев даже лет. На этом основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя четких критериев такого разграничения нет.
Клинические проявления истерического состояния весьма разнообразны. С известной долей условности истерические симптомы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, двигательные, сенсорные и психические.
Вегетативные нарушения весьма полиморфны, красочны, драматичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего при этом отмечаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при которой больной не может по вкусу отличить сладкое от соленого или горького («вся пища безвкусна как трава»), истерическая тошнота и рвота, звучная отрыжка воздухом, трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия), полное отсутствие аппетита (анорексия), гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, имитирующие язвенную боль), метеоризм, истерические поносы и запоры. Описаны также истерическая одышка, боли в сердце, сердцебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кровотечения (когда у женщин во время менструации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). Постоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus).
Особый интерес представляет истерическая беременность, которая может «подражать» почти всем признакам нормальной беременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделения молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стенке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отмечается у женщин, которые страстно желающих имеют детей, но по какой-то причине не способны забеременеть или полноценно выносить ребенка.
Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воздуха (истерическая аэрофагия), истерический вагинизм, полиурия или задержка мочи.
Двигательные расстройства проявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии опорно-двигательного аппарата). Больной с астазией-абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей выраженности астезии-абазии чаще всего отмечается балансирующая или прыгающая походка. Астазия-абазия, вероятно, отмечалась у легендарного Ильи Муромца, который «сиднем сидел» многие годы.
Описаны также различные варианты так называемой истерической походки: а) зигзагообразная походка, движение по ломанной линии, напоминающей букву «Z»; б) приволакивающая походка — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; г) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка — ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка — наклоны, покачивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять равновесие; ж) прыгающая, танцующая походка.
Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или невозможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Писчий спазм часто отмечается у скрипачей, пианистов, виолончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т.д.
К категории двигательных дисфункций относят также истерические расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охриплости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже отмечается истерическая немота. Еще реже — истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невозможно открыть глаза, а также истерический блефароспазм — двухсторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий открытию век.
К редким (ранее) видам истерических двигательных расстройств относится так называемая камтокормия. Она появляется у призывников и солдат во время боевых действий и проявляется в сгибании туловища вперед почти под прямым углом, при этом рентгенография позвоночника не обнаруживает никаких отклонений от нормы.
В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (например, с комом в горле и др.). временно исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность смены тонической и клонической фаз, они длятся значительно дольше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними. Подробнее о разграничении эпилептических и истерических припадков см. в разд. 7.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии локализуются в различных частях тела: головные боли по типу стягивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в области живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глухоты. Сенсорные нарушения на практике настолько интимно связаны с вегетативными истерическими проявлениями, что их невозможно отличить друг от друга.
Психические нарушения истерического генеза весьма многообразны и изменчивы. Для них характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений описывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истерические амнезии, вплоть до тотальной амнезии (тотальная амнезия, кстати говоря, — часто используемый сюжет в латиноамериканских сериалах).
Такое разделение истерических реакций, повторимся, весьма и весьма условно. В психиатрической да и соматической практике (в последней даже больше) часто встречается «салат истерических симптомов» из разных групп. Например, больной А. по семь раз на дню «переносил инсульты», испытывал слабость при ходьбе, падал, переставал видеть и слышать на несколько минут, а на строгие замечания персонала отделения отвечал истерическими одноразовыми поносами.
Нередко истерические реакции носят отчетливый сексуальный оттенок. Например, больная 3., незамужняя женщина 51 года, на любые негативные стрессовые ситуации всегда «отвечала» пролонгированным оргазмом с последующим интенсивным мочеиспусканием.
В целом, можно считать, что страдающие истерическим синдромом умело манипулируют окружающими с помощью симптомов своего заболевания. Истерия может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без основания истерию называют «великой симулянткой».
Следует подчеркнуть, что современная истерия видоизменилась и «рядится в одежды ипохондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяжелым, неизлечимым недугом», в котором «не могут разобраться самые именитые профессора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций, если любят, то обязательно «до гроба», а если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в больной или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души».
Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенциозность — типичная черта истерических личностей. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, жеманны, театральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффектацией, сообщаемые факты преувеличены, желаемое часто выдается за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вымышленные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить, и искренне недоумевают, когда их ловят на лжи. У них, кроме того, весьма завышен уровень притязаний: они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их возможности и способности. В целом такие больные живут по принципу — лучше казаться, чем быть.
Больной К. на шестом десятке лет стал плохо справляться с работой главного конструктора одной из солидных технических фирм. На этом фоне он стал хуже ходить, чувствовал сильную слабость и ватность ног, со временем совсем перестал ходить. Многократно был обследован невропатологами, подозревали наличие многочисленных серьезных заболеваний, включая атрофический процесс коры (болезнь Альцгеймера). В конце концов больному была оформлена первая (!) группа инвалидности, он был отстранен от работы. На самом деле у него была типичная истерическая реакция на свою профессиональную несостоятельность в виде астезии-абазии. Получив группу инвалидности, больной тут же стал прекрасно ходить.
Другой больной, потеряв высокооплачиваемую работу в частной фирме, ежедневно переносил по «тяжелому инфаркту» и также часто «умирал от него». Эта «болезнь» «оправдывала» физически крепкого 40-летнего мужчину, постоянно лежавшего в постели и боявшегося даже встать в туалет и требовавшего «утку».
Больная М., 34 года. С детства у нее отмечаются единичные рвотные реакции на запреты, на слово «нельзя». В 19 лет вышла замуж «без любви», в 22 муж от нее ушел. После этого даже на фоне незначительных неприятностей теряет слух, на лице и шее появляется зуд, на теле — повышенная потливость с запахом кишечных газов. Эти реакции часто сопровождаются неукротимой рвотой, онемением конечностей, появлением «руки акушера» (сведение в одно целое большого, указательного и среднего пальца левой и правой рук, невозможность разжать пальцы), мигрирующей болью в висках и затылке. Из-за постоянной тошноты ничего не могла есть, похудела на 9 кг. Пришла на беседу с врачом, тщательно одетая с хорошим гримом и страдальческим выражением лица. Удобно и неторопливо уселась в кресле. Во время беседы внимательно следит за выражением лица врача, чтобы угадать о произведенном ею впечатлении. В драматические моменты красиво плачет, но так, чтобы не испортить слезами макияж. Во всех рассказанных ею эпизодах жизни она всегда невинная жертва, то родителей, то брата, то первого мужа, то второго. Прямо во время разговора отмечается истерический птоз левого глаза, который быстро проходит, стоит больную за что-нибудь похвалить. Утверждает, что у нее во сне был несколько раз перелом правой бедренной кости, при этом никакой боли она не чувствовала. Оживляется, когда начинает рассказывать о своих многочисленных «талантах», лицо при этом краснеет, голос дрожит, глаза блестят. Отмечает у себя появление после неприятностей онемения конечностей, повышенную рвотную готовность, ком в горле и многочасовые судороги.
Больная М., 25 лет, поступила в психиатрическую больницу в связи со стойкой рвотной реакцией после каждого приема пищи. В отделение принесена мужем на руках из-за имеющей место астезии-абазии, ходить совершенно не может, хотя двигательный аппарат не нарушен. Периодически на «неприятности» отмечается единократный понос. Ест в первые дни только в присутствии врача и только в постели, настаивает на том, чтобы рядом всегда стояло чистое ведро для рвотных масс. После каждого приема больничной пищи отмечается «рвота фонтаном». Иногда же, когда родственники приносят особо любимые ею лакомства, рвот не бывает, чему больная всегда дает новое рациональное объяснение.
На консультации гинеколога выяснилось, что больная, несмотря на то, что четыре года замужем, все еще является девственницей из-за стойкого вагинизма. Дома по ночам, когда муж пытался овладеть ею, она часто «теряла сознание», так что приходилось вызывать «скорую помощь».


Психопатические состояния

При психопатических состояниях нарушение психической деятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности ответной реакции силе раздражения, воздействия. Дисгармония психической деятельности может быть врожденной (при психопатиях) и приобретенной (психопатоподобные состояния) в результате других заболеваний. Проявлением дисгармонии чаще всего является повышенная вспыльчивость вплоть до вспышек ярости, конфликтность, неуживчивость, нетерпимость к мнениям других, трудности приспособляемости к изменяющимся условиям жизни, чрезмерная психическая истощаемость, неуверенность, мнительность, эмоциональная лабильность, снижение психической активности.
Психопатические (а вернее — психопатоподобные) состояния возможны практически при любом психическом заболевании и при хронических неблагоприятно текущих соматических заболеваниях, особенно при определенной угрозе витальности.
Для диагностики психопатического состояния (синдрома) в отечественной психиатрии обычно используют диагностические критерии, разработанные П.Б.Ганнушкиным и его учениками:
1) выраженность патологических явлений до степени, нарушающей адаптацию; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический склад индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость.
Двумя последними признаками психопатии отличаются от неврозов. Нарушения при неврозах носят парциальный характер и чаще сопровождаются критическим отношением к ним больного; отличаются они и большей обратимостью явлений, а также их качеством — при неврозе симптом — это нечто чуждое личности, при психопатиях — это свойство личности, патологические черты характера.
Врожденные психопатические состояния, как правило, обусловлены наследственным фактором. Родители больного могли страдать различными психическими заболеваниями, в том числе и бытовым пьянством (так называемые дети субботы, т.е. зачатые в пьяном виде). Кроме врожденного, выделяют еще и приобретенное психопатическое состояние, которое всегда развивается на органически неполноценной почве при некоторых видах неправильного воспитания ребенка. К. неадекватным видам воспитания относятся такие, как гиперопека: ребенок — кумир семьи, или, наоборот, — безнадзорность; ребенок — золушка: воспитание по типу имитации или оппозиции по отношению к лидирующему родителю.
Больная Н., страдающая эпилептоидной психопатией, злобная и мстительно-агрессивная особа, длительно помнящая даже мельчайшие обиды и всегда «жестоко мстящая» своим обидчикам, асоциальная нарушительница всех правил и норм общежития, последний год живет надеждой попробовать свежего человеческого мяса. Ее совершенно не останавливает тот факт, что для осуществления «этой мечты» нужно совершить преступление — убить человека. По ее мнению, это не должно быть препятствием, так как «убивают все, кому не лень, а убивать надо, не оставляя следов, и она знает, как это делается». Больная полностью дезадаптирована, нигде не работает, побирается в переходах, периодически с мрачным удовольствием избивает сына, перессорилась со всем подъездом дома, агрессивна к соседям, но слащаво-подобострастна с участковыми милиционерами. Уже в больнице пыталась задушить подушкой больную, которая якобы украла у нее несколько рублей.































11. КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Культуральная психиатрия (кросскультуральная психиатрия, этнопсихиатрия, сравнительная психиатрия) изучает влияние тех или иных культуральных особенностей (поверья, сказания, предрассудки, мифы, легенды) различных сообществ на проявления и течение тривиальных психопатологических образований. Это влияние может проявляться в виде «культурального грима» наслоением на основной психопатологический синдром «местного колорита» или же образований новых психиатрических синдромов, характерных только для данной культуры и никогда не встречающихся в других сообществах, в других социально-психологических и природных условиях. В первом случае это находит свое отражение в особой расцвеченности таких патологических проявлений, как бред, галлюцинации, фобии и т.д. В другом — возникает комплекс поведенческих расстройств, характерных только для определенной географической зоны. Так, душевно больные европейцы обычно страдают видениями атомной или водородной войны, всемирной техногенной катастрофы, бредят о превращении в роботов или похищении инопланетянами. В Африке больше распространены галлюцинации о посещении духов, общении с давно умершими предками или тотемными животными. Индийцы обычно развивают бредовые идеи на темы собственной национальной мифологии, считая себя воплощением многочисленных индуистских богов.
В качестве примера сошлемся на такой синдром, как «арктическая истерия», которая выражается в том, что в стрессовых для больного ситуациях он внезапно бросается в ледяную воду или убегает в тундру, в противном случае возникают судороги и выраженная агрессия с эхолалией, эхопраксией, эхомимией, аффектом страха и сужением сознания. Встречается только у канадских эскимосов. Трудно ожидать, что подобный синдром может поражать аборигенов Южной Африки, где существуют свои, только им одним характерные способы поведение в подобных ситуациях. В то же время в сходных географических зонах этот синдром может появиться и у представителей иных культуральных сообществ. Например, у гренландских рыбаков описано близкое к арктической истерии состояние, названное «пиблоктог», которое выражается в том, что в стрессовых ситуациях больной внезапно раздевается донага, бросается в сугроб снега, катается или «плавает» в снегу, издавая при этом жуткие крики. Это состояние сопровождается сужением сознания, длится несколько минут и завершается патологическим сном с последующей амнезией всего патологического приступа.
Среди канадских индейцев племени оджибуэй наблюдается реакция, называемая «витико». Она начинается с сильного страха в сочетании с анорексией, тошнотой, рвотой и поносом. Больной убежден в том, что он превратился в «витико», т.е. в демона в виде гигантского ледяного скелета, пожирающего людей. Иногда больной на самом деле может наброситься на кого-нибудь из членов своей семьи, убить и съесть его. Такого человека считают опасным для племени, лечат у шамана, но чаще изгоняют из племени или убивают. Из этого описания видно, что «витико» на самом деле является культуральной разновидностью бреда одержимости. Другой пример: на корейском полуострове весьма распространен синдром «хва-биунг» (Hwa-Beung), который выражается в страхе возможной смерти из-за особых болевых ощущений в эпигастральной области. Это по существу соответствует гастралгии с канцерофобическим оформлением отечественных авторов.
В Японии описан характерный только для этой страны комплекс психопатологических и поведенческих расстройств, который получил название «тайджин-киофу-шу» (Taijin-kyofu-shu), проявляющийся сильным страхом потери доброжелательности по отношению к себе других людей и страхом оскорбить окружающих своим поведением, внешним физическим недостатком, отталкивающим людей, неподобающим выражением лица. Сюда же входит страх быть рассматриваемым другим человеком, непереносимость чужого взгляда. Человек старается контролировать все свои проявления, в том числе и непроизвольные (например, боится внезапно покраснеть или покрыться потом). А поскольку это не всегда удается, он стремится избегать других людей, что постепенно ведет к социальной изоляции. Эта болезнь обычно поражает японских юношей и, как считают психиатры, связана с традиционной японской обеспокоенностью проблемой стыда, а также с типично японской установкой не беспокоить окружающих.
Элементы этого синдрома входят в социальную фобию, антропофобию, дисморфофобию в западном понимании. Однако официальная японская классификация выделяет тайджин-синдром в отдельное заболевание.
У жителей южных океанических островов описан так называемый «карго культ синдром», который представляет собой бред предстоящего получения большого богатства. Этот синдром был впервые описан у жителей южных островов во время Второй мировой войны, когда они наблюдали корабли и самолеты, доставляющие «карго» воинским частям, расположенным в этом регионе.
«Латах» — синдром, вызванный внезапным испугом или сильным изумлением, встречается в Малазии. Женщины (а именно у них чаще отмечается эта патология) начинают бездумно повторять слова и действия, беспрекословно выполнять все приказы окружающих и делать то, что в обычном состоянии им не свойственно, например изощренно сквернословить. Они не могут контролировать свои действия, что может поставить их в неловкое, щекотливое положение (по-малайски latah — щекотливый).
В ряде стран Северной Африки и Ближнего Востока описан своеобразный синдром «зар», т.е. одержимость духами, выражающийся в расстройстве сознания по типу упорядоченного сумеречного помрачения сознания. Вселившиеся в людей духи устраивают по этому поводу праздник, поэтому пациенты насильственно поют, смеются, пляшут, плачут или причитают. Часто одержимый духами бьется головой о стену или причиняет себе другое физическое увечье. Некоторые демонстрируют уход в себя и полную апатию, отказываются есть и выполнять свои повседневные обязанности или «устанавливают» с духами, овладевшими ими, долговременные тесные отношения. Такое поведение не во всех культурах рассматривается как патология, многие, народы считают эту болезнь священной и рассматривают ее симптомы как знак избранности.
В Латинской Америке у индейцев племени кечуа часто диагностируется болезнь Сусто. Она выражается в том, что после встречи с какой-нибудь сверхъестественной силой (дьяволом, ведьмой) человек падает от страха на землю и теряет душу, которая после этого падения находится в плену у земли. Симптомы заболевания включают в себя полное отсутствие аппетита, выраженную потерю массы тела, общую слабость, поверхностный тревожный сон и явления апатической депрессии. Болезнь длится несколько месяцев, а то и лет. Лечение шамана заключается в том, чтобы при помощи заклинаний и жертвоприношений «задобрить» землю, которая вернет больному его душу.
Иерусалимский синдром отмечается довольно часто у туристов, посещающих святые места этого города. Проявляется в переживаниях отождествления себя с библейскими персонажами, чаще всего с Иисусом, Моисеем, Авраамом. Особенно много было пациентов с подобной симптоматикой в 2000 г. (470 человек). Израильские психиатры связывают это с общественной шумихой по поводу празднования третьего тысячелетия. Иерусалимский синдром длится несколько дней, но не больше одной недели и нередко проходит без всякого лечения.
Синдром Стендаля — острое психическое расстройство по типу шоковой реакции, вызванное встречей с художественными шедеврами Флоренции (чаще всего с «Мадонной» Рафаэля и «Давидом» Микеланджело). Возникает у чрезмерно эмоциональных туристов из европейских стран, но никогда не наблюдается у местных жителей и туристов из азиатских стран. Ежемесячно несколько туристов попадают в психиатрическую больницу им. Святой Марии во Флоренции с симптомами паники или выраженной истерической симптоматикой (включая истерические припадки), развившейся остро после посещения музея или непосредственно в процессе экскурсии. Синдром назван в честь Стендаля, посетившего Флоренцию в 1817 г. и описавшего свое переживание священного ужаса при виде знаменитых шедевров художников Возрождения.
В последние годы, в связи с широким распространением в жизни людей компьютеров, в Японии описан своеобразный синдром «отаку» (otaku). Речь идет о подростковом поведении, характеризующемся глубоким погружением в виртуальную реальность, видеоигры, прослушивание музыки через стереофонические наушники, когда из жизни практически вытесняется необходимость социальной интеграции, стремление к получению образования, развитие личности через определенные ступени достижения. Данный синдром может появиться в любой стране, достигшей определенного уровня технического развития.
Существуют, однако, особые синдромы, ранее не характерные для нашей страны, но в последнее время в связи с выраженной миграцией населения и расширением культурного обмена (включая и все возрастающее количество иностранных студентов) они все чаще описываются в отечественной психопатологии. Остановимся на наиболее интересных из них.


Синдром Кувад (Couvade)

Синдром Кувад (мнимая беременность у мужчин) — это совокупность психогенных и психосоматических нарушений, поражающих мужчин, имеющих беременных жен. При этом синдроме будущий отец испытывает те же неприятные ощущения, переживания и сенсации, что и его беременная жена. Значительно реже эти проявления испытывает отец или другой близкий родственник будущей роженицы. Термин Couvade произошел от французского глагола «couver», что означает насиживать яйца или высиживать птенцов. Впервые этот синдром был описан несколько веков назад. При этом всегда ссылаются на высказывание Ф. Бэкона [см.: 84], сделанное им в 1627 г. о том, что в некоторых зарубежных странах любящие и добрые мужья как бы имитируют роды, чтобы помочь женам. В полном своем клиническом выражении этот синдром встречается редко (по крайней мере, так считалось до последнего времени), но стертые или слабо выраженные признаки синдрома Кувад в популяции проявляются довольно часто, хотя и пропускаются врачами. По данным W.H.Trethowan и M.A.Conlon [99] 11% мужчин детородного возраста в той или иной степени пережили этот симптомокомплекс во время беременности своих жен, т.е. каждый девятый из будущих отцов переболел синдромом Кувад. Отдельные же симптомы этой необычной патологии встречаются еще чаще. Так, абдоминальный вариант синдрома Кувад выявлен у 40% обследованных мужчин, имеющих беременных жен. К основным симптомам Кувад-синдрома относится утренняя слабость, снижение, извращение или повышение аппетита, практически ежедневная тошнота и рвота иногда натощак, иногда при виде или запахе какой-то определенной пищи, частые запоры или, наоборот, поносы, желудочные или кишечные колики, боль внизу живота, (которая по своей выраженности и интенсивности может даже имитировать аппендицит), боль в области поясницы, психогенная зубная боль, а также так называемые «боли сопереживания» или «боли симпатии» [78, 99]. Последние выражаются в том, что у мужа беременной болевое ощущение всегда локализуется в том же органе, что и у жены. Эти симптомы всегда сопровождаются эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, депрессией, внутренним напряжением, бессонницей, капризностью, крайним эгоцентризмом, нетерпимостью, неприятием иных точек зрения на ту или иную проблему. Важно отметить, что капризность мужчин с синдромом Кувад значительно превосходит «ветреность желаний» реально беременных женщин.
Тем не менее следует особо подчеркнуть, что чаще всего «имитирует дискомфорт беременности« при синдроме Кувад именно пищеварительная система [99]. Хотя вариации могут быть самыми разнообразными, включая такую казуистику, как появление ячменя на одном или обоих глазах или носовое кровотечение.
Симптомы Кувад, как известно, начинаются у мужа на третьем месяце беременности жены и достигают своего пика к девятому месяцу беременности или к началу родов. Иногда же отмечаются два пика: на третьем и девятом месяцах с относительным редуцированием симптоматики в межпиковый период.
Характерно, что у одной трети пациентов симптоматика этого синдрома бурно дебютирует, но к моменту родов может полностью пройти, у второй трети больных боль проходит только после рождения ребенка, у последней трети болевые ощущения остаются и после рождения и соответствуют степени заживления у рожениц послеродовых осложнений (разрывы и пр.).
Синдром Кувад имеет склонность к хроническому течению. Раз возникнув, он проявляется во всех будущих беременностях, хотя и может несколько варьировать в клиническом оформлении.
Считается, что в основе появления симптоматики Кувад лежит неосознанная тревога за судьбу жены и будущего ребенка, которая подогревается огромным чувством вины перед женой [78]. Считается, что «ложная беременность» у мужчин часто является проявлением идентификации мужчины со своей матерью «для искупления вины перед ней» [79].
Синдром Кувад обычно связывают с ритуалом Кувад некоторых народностей, при котором муж во время родов жены ложится на кровать, отказывается от еды и криками и различными телодвижениями как бы симулирует роды, принимая часть боли на себя. Этим ритуалом нередко пользовались средневековые колдуньи, которые «боль жены переносили на мужа», за что довольно часто попадали вместе со своими клиентами на костер инквизиции. Антропологическое значение ритуала Кувад значительно варьирует в своей интерпретации: от наличия редуцированных женских репродуктивных органов у мужчин до своеобразной символической борьбы с матриархатом [78].
Во время исследования психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта нами совершенно случайно было выявлено 11 случаев классического синдрома Кувад, которые первоначально ошибочно интерпретировались как страдающие гастралгией или синдромом возбудимой толстой кишки. Только тщательный и целенаправленный анамнестический анализ, а также хронологическое совпадение симптоматики у мужчин с соответствующими проявлениями у их беременных жен позволили исключить вышеуказанные диагнозы и остановиться на синдроме Кувад [40].
Все обследованные — молодые мужчины в возрасте от 21 года до 27 лет, состоявшие в первом браке и ожидающие прибавления семейства. В десяти случаях у их жен была первая беременность. Один молодой человек уже имел одного ребенка и, соответственно, имел определенный опыт с симптоматикой Кувад.
Клиническое и экспериментально-психологическое исследование показало, что во всех наблюдениях это были личности инфантильно-истерического склада с высоким уровнем неотреагированной тревоги (что, кстати говоря, совершенно не характерно для этого типа личности), с хорошо отработанным механизмом психологического переноса. Именно поэтому дискомфорт беременности жены «переносился» в виде симптоматики синдрома Кувад на мужа, тем более что этот перенос подпитывался огромным, но неосознанным чувством вины перед женой. Характерно, что эти мужчины с детства воспитывались в сугубо матриархальных семьях, где роль отца была сведена только к функции продолжения рода. В семье доминировала и диктовала свою волю властная и решительная мать, своеобразная Кабаниха, не дававшая даже внешней возможности права выбора. В своих оценочных шкалах будущие пациенты всегда были ориентированы только на мать, другие возможности не рассматривались даже в качестве гипотезы.
Собственно и женились они по выбору матери, при этом жены их были молодыми копиями матерей. Как и их отцы, в семье мужчины всегда были на вторых ролях, никогда не допуская даже мысли о возможном лидерстве.
Характерно, что у одного молодого человека эмоциональная сенситивность, плаксивость, боли внизу живота и тяжесть в пояснице совпадали хронологически с пред- и менструальным состоянием жены (этот эпизод отмечался у него в течение шести месяцев вплоть до наступления беременности у жены). Такой «менструальный вариант синдрома Кувад» в литературе не описан. Механизм его появления, так же как и типичного синдрома Кувад, тот же самый — истерический перенос по типу «болей симпатии» [78, 79]. У всех пациентов отмечались те или иные сексуальные расстройства, главным образом в виде преждевременного семяизвержения, что вызывало у них определенный комплекс неполноценности и вины перед женой.
Больной О., 26 лет, по образованию учитель русского языка и литературы. Женат с 20 лет. Наследственность благоприятная. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался адекватно. Воспитывался матерью и бабушкой, отец оставил семью, когда ребенку было 4 месяца. Мать характерологически — личность истеро-эпилептоидного склада, всегда очень эмоциональная, в то же время властная до жестокости и требовательная до педантизма. Больной с детских лет всегда жил по ее законам, беспрекословно выполнял все ее указания и требования, свято верил ей во всем. До сих пор считает, что усомниться в сказанном матерью — значит свершить святотатство. В школе с семи лет, учился всегда отлично по всем предметам, за исключением физкультуры, где он значительно уступал своим сверстникам. После окончания средней школы по желанию матери поступил на факультет русского языка и литературы педагогического института, хотя будущая специальность не нравилась. На III курсе женился по любви на студентке физмата того же института. Перед этим в течение года встречался с будущей женой, но почти всегда в присутствии матери. Его невеста и мать удивительно ладили между собой, были настолько интересны друг другу, что это вызывало у больного определенную ревность (хотя ему всегда было трудно определить, ревнует ли он невесту к матери или наоборот). Удивительная внутренняя похожесть матери и невесты позволила ему избежать типичных в таких случаях внутренних и внешних конфликтов. После свадьбы больной переехал жить к жене, но вскоре с удивлением обнаружил, что ничего не изменилось: жена также опекает его как большого ребенка, все семейные проблемы решает сама, проявляя при этом завидную решительность, настойчивость и упорность. Жена отличалась фригидностью, поэтому преждевременное семяизвержение мужа ее вполне устраивало. Она никогда не высказывала никакого неудовольствия по этому поводу, более того, доказывала мужу, что в этом и состоит основная миссия мужчин — все в жизни надо делать быстро и без проволочек. Больной жену за это боготворил. Однако беременность встретил тревожно, часто вслух беспокоился, смогут ли они справиться с малышом. Беременность жены протекала тяжело: почти с первых дней ее тошнило, рвало, отсутствовал аппетит, отмечались болевые ощущения в области желудка. Больной весьма сочувственно относился к страданиям жены, переживал от того, что ничем не может ей помочь. На четвертом месяце беременности жены у больного внезапно появилась тошнота и рвота по утрам, а в последующем и боль в желудке. Решил, что у него язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обследовался у гастроэнтерологов, однако никакой патологии, кроме банального гастрита, выявлено не было, о чем и было сообщено больному и его жене. Однако, поскольку тошнота, рвота и боль в желудке сохранялись, он еще несколько раз обследовался в разных клиниках, несколько раз делал гастроскопию. Снова патологии не выявили и больному заявили, что «все это у него на нервной почве», рекомендовали пить настойку пустырника и валериану, что больной и делал. Симптоматика несколько смягчилась, хотя и не прошла полностью. Постфактум, много времени спустя больной сообщил, что его состояние целиком определялось самочувствием жены. Причем все, что испытывала жена, больной испытывал в значительно большей степени. Если у жены была однократная рвота, то у него — неукротимая и длилась нередко несколько часов. Он вынужден был обращаться к терапевту, но почти всегда выставлялся диагноз пищевого отравления и больного пытались отправить в инфекционную больницу. За время беременности жены больной похудел на 11 кг, так как аппетит постоянно отсутствовал, часто тошнило и рвало. Однако самое страшное было еще впереди, когда у жены начались предродовые схватки и на глазах больного отошли околоплодные воды. Когда «Скорая помощь» отвезла жену в родильный дом и больной вернулся с ее вещами домой, его тревога достигла максимума. Он метался по квартире, ничем не мог заняться, через каждые пять минут звонил в справочную роддома. Вот именно тогда он впервые почувствовал непроизвольное мочеиспускание, после чего появилась резкая острая боль в низу живота. Боль была настолько выраженной, что «перехватывало дыхание». С подозрением на острый аппендицит больной был отправлен в хирургическое отделение, откуда был выпущен через два часа в связи с отсутствием какой-либо хирургической патологии. Однако как только он оказался дома, боль вернулась, хотя и не такая интенсивная, как прежде. Болевые ощущения сохранялись до тех пор, пока он не узнал, что у него родился сын. В дальнейшем, когда жена вернулась домой, больной узнал, что роды ее протекали значительно легче, чем рисовало ему его воображение, и что от родов «больше натерпелся он, а не его жена».
Спустя пять лет жена его вновь забеременела и больной вновь на четвертом месяце беременности жены стал испытывать вначале утреннее недомогание, потом тошноту, рвоту, боль в области желудка. Однако на этот раз он уже видел определенную связь между переживаниями жены и своими ощущениями и поэтому регулярно посещал психотерапевта и принимал назначаемые ему транквилизаторы и нейролептики. Перед родами по совету врача больной удвоил дозу принимаемых препаратов. И хотя была небольшая резь в низу живота во время реальных родов жены, «настоящих родов» больной больше не испытал.
В данном наблюдении типичные проявления синдрома Кувад возникли у инфантильно-истерической личности, обладающей богатым воображением. Боготворивший жену больной страстно желал помочь ей и перенести часть боли на себя. Это, по всей вероятности, послужило триггерным механизмом неосознаваемого феномена психологического переноса. Характерно, что перенос был достаточно полным, а иногда и чрезмерным. Символом отхождения околоплодных вод стало у больного непроизвольное мочеиспускание, символом родовых схваток — резкая боль внизу живота, которая даже симулировала клинику так называемого острого живота. Необходимо отметить, что во время второй беременности синдром Кувад был выражен у этого больного в значительно меньшей степени. Этому есть два объяснения: во-первых, больной уже был под наблюдением психиатра и получал соответствующую терапию и, во-вторых, он уже обладал более полной и более адекватной информацией о беременности и родах.
Диагноз больного (истерический невроз) не вызывал сомнения. Он вытекал из наличия специфической психотравмирующей ситуации, обусловленной беременностью жены, истерического включения механизма переноса и невротической симптоматики истерического круга. При разрешении психотравмирующей ситуации (адекватные роды) вся симптоматика полностью купировалась, что типично для всех неврозов. Во всех остальных наблюдениях был также диагностирован истерический невроз. Синдром Кувад интересен не только психиатрам, его необходимо знать хирургам, инфекционистам, а также акушерам-гинекологам. Последним потому, что в нашей стране, вслед за многими европейскими странами, в последнее время все чаще стали практиковаться роды в присутствии мужа. Трудно представить себе, кому оказывать помощь, когда в одной палате начинаются роды у жены и родовой вариант синдрома Кувад у мужа.


Синдром Коро

Впервые описан в 1895 г. и до сих пор продолжает привлекать внимание психиатров как типичный вариант краевой культуральной психической патологии [93]. Выделенный вначале лишь у мужчин Юго-Восточной Азии (главным образом китайцев, индонезийцев, вьетнамцев и др.), он состоит из трех типичных симптомов: 1) бредовой или, значительно реже, сверхценной убежденности в постепенном, а иногда довольно быстро наступающем сморщивании и уменьшении в размерах полового члена (собственно слово «коро» по-китайски означает сморщенную голову черепахи); 2) втягивание полового члена в брюшную полость или вообще внутрь тела вплоть до полного его исчезновения; 3) возможность наступления из-за этого смерти. Впрочем третий симптом не всегда выражен, он, по всей вероятности, является лишь логическим завершением мысли о «смерти мужчины», лишенного полового члена. Несмотря на откровенную «азиатскую» ориентацию этого синдрома (возможно, обусловленную некоторыми анатомическими особенностями отдельных представителей этого региона), указанный вид патологии в последнее время стали описывать и в других географических районах и этнических группах, например в Южной Африке у зулуса [83], в Ирландии у молодого 20-летнего белого человека [97], а также в нашей стране [41]. К настоящему времени описано около двадцати десятков случаев Коро у европейцев [67]. Из них только у двух человек он был представлен в классическом виде. В большинстве же наблюдений третий симптом — возможное наступление смерти — отсутствовал. Это подтверждает предположение о том, что смерть здесь понимается не в прямом, а в переносном смысле, т. е. не смерть человека вообще, а гибель в человеке мужчины как полового партнера. Отсутствие третьего симптома позволило ряду авторов [67, 88] говорить о Коро-подобном синдроме у лиц неазиатского происхождения.
Что касается нозологической принадлежности синдрома Коро, то, по всей вероятности, он не имеет определенной спецификации, ибо встречается при самых разнообразных психических заболеваниях: шизофрении, острых аффективных и неаффективных психозах [88], пограничных психических расстройствах [76], алкоголизме [83], СПИДе [82] и др. В любом случае в семьях больных синдромом Коро всегда присутствует один или несколько близких родственников, страдающих различными психическими заболеваниями. Позволим высказать предположение, что этот синдром является психическим заболеванием, проявляющимся в точке с locus minoris resistencia. Действительно, у всех заболевших синдромом Коро отмечались до этого заболевания те или иные сексуальные расстройства [88, 93, 98]. Некоторые больные для предотвращения сморщивания и сокращения полового члена подвешивают на него различные тяжести. В китайской же популяции для этой цели выпускаются специальные «половые скобы», что свидетельствует о том, как толерантно относятся к этому расстройству в китайском обществе, с одной стороны, и как широко оно распространено в популяции, с другой.
Больной А.Ц., 26 лет, рост 156 см, масса тела 45 кг, родился от русско-польского брака, по образованию — физик-теоретик. Единственный ребенок в семье. Дед по линии отца страдал параноидной шизофренией, 9 раз лечился в психиатрических больницах. Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. В обычной жизни отец больного крайне непритязателен и неприспособлен, теряется в элементарных житейских ситуациях. Воспитанием сына никогда не интересовался и не занимался. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.
Больной в преморбиде — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, сенситивный, склонен к меланхолии и ипохондризации. Большой любитель Ремарка и Мережковского. В своем развитии с ясельного возраста опережал своих сверстников, сам научился читать в четыре года, очень быстро, минуя сказки, перешел к литературе для взрослых. В школе с семи лет, учился легко и без особых усилий, но никогда не любил отвечать у доски или выступать на собраниях. Писал прекрасные сочинения по литературе и увлекался теоретической физикой. Со сверстниками было скучно, всегда охотно общался с немногочисленными друзьями отца (которые, как и последний, были личностями шизоидного круга). Половое чувство появилось поздно, с началом полового созревания, т. е. примерно в 17 лет. Мастурбацией никогда не занимался, не было потребности. После окончания средней школы достаточно легко и без всяких репетиторов поступил в один из самых престижных московских технических вузов. Учился с удовольствием. Первый половой контакт (причем не по инициативе больного) — в возрасте 25 лет. Перед этим очень боялся, что у него ничего не получится. Собственно, так и произошло, эрекция была слабой, коитус не удался. Через неделю повторил эту попытку — снова неудача. И если в первый раз партнерша тактично промолчала, то после второй неудачной попытки она долго и мстительно награждала его весьма обидными и неприятными оскорблениями, вроде того, что его половые органы напоминают подобное у детей ясельного возраста. Очень аффективно переживал не только свой очередной неуспех, но и то, что партнерша сказала по поводу размеров его половых органов. Стал внимательно присматриваться к ним. Уже через неделю у больного появилось ощущение, что его половой член стал уменьшаться в размерах, как бы «скукожился» и стал «врастать в живот». Ежедневно линейкой измерял размеры полового члена и с каждым разом было ощущение, что он опять уменьшился. В отчаянии обратился к урологу, который сказал, что для роста больного параметры его гениталиев адекватны. Врачу не поверил, обратился к «более грамотному специалисту». На сей раз уролог нашел «элементы простатита» и назначил массаж простаты. Во время сеансов массажа «сокращение» полового члена прекратилось, но после завершения полного курса массажа ощущения сокращения полового члена и «втягивания его в живот» вновь вернулись. После этого многократно обращался к врачам соответствующего профиля, но никакой урологической патологии выявлено не было. Единственный друг больного посоветовал ему применить «народный метод лечения» — подвесить небольшой груз за головку полового члена. Больной сначала подвесил гирьку в 200 г, но из-за начавшегося отека головки груз снизил до 40 г. С подвешенным грузом ходил только дома в течение 2 ч ежедневно. По его мнению, сокращение полового члена замедлилось, хотя и не прекратилось совсем. Вновь обратился к урологу, который и направил больного к психотерапевту (психиатру).
На приеме у психиатра больной крайне тревожен, полностью охвачен своими переживаниями, настроение подавленное, испытывает ощущения сокращения полового члена и втягивания его в брюшную полость, чувствует, что его мошонка «чрезмерно сморщилась», а яички стали мягкими и уменьшились в размерах, хотя теоретически допускает абсурдность этих переживаний. По словам больного, последнее время он, кроме того, стал испытывать болезненные ощущения в левом и правом паху, анусе и в области мочевого пузыря. Объясняет это «уходом полового члена внутрь живота и давлением его изнутри на другие участки тела».
Больному, кроме каузальной психотерапии (дважды в неделю), был назначен курс сапарала (для повышения либидо и потенции), азафена и амитриптилина (для снятия депрессии и тревоги) и терален в инъекциях по 4 мл ежедневно в течение одного месяца (для снятия ипохондрических переживаний). Спустя два месяца состояние больного улучшилось, выровнялось настроение, появилась утренняя эрекция, постепенно дезактуализировались, а затем и полностью исчезли идеи о сокращении полового члена. Больной в последующем был на поддерживающей психотерапии в течение года. Состояние было удовлетворительным. Имел несколько удавшихся половых связей. Спустя год женился, с женой проблем нет. Прежние переживания по поводу полового члена больше не беспокоят.
В данном наблюдении речь идет о больном с наследственной отягощенностью (шизофрения у деда) и выраженным психастеническим складом личности. В качестве особенности можно отметить позднее половое созревание и резко сниженное либидо в подростковом и юношеском возрасте. Неудачные первые половые попытки послужили для него мощной психической травмой, что еще более усугубилось неадекватным поведением партнерши. Психическая травматизация привела, с одной стороны, к реактивной депрессии, а с другой — к ипохондрической фиксации по поводу параметров полового члена. Вскоре он «понял», что его сексуальные неудачи связаны, возможно, с тем, что половой член его стал укорачиваться и втягиваться в брюшную полость. Это «роковое открытие» привело к паническому состоянию и интенсивному хождению по врачам. Следует отметить, как особенность данного наблюдения, что третий симптом синдрома Коро, а именно — возможность наступления смерти, в данном случае отсутствовал полностью. Вероятно для европейцев более характерен редуцированный вариант этого синдрома — так называемый Коро-подобный синдром [67, 82].
Другая особенность данного наблюдения заключалась в том, что идеи уменьшения полового члена и его «проваливания» в брюшную полость по существу не носили бредового характера и соответствовали ближе всего понятию «небредовой ипохондрии». Эти идеи под действием психотерапевтических сеансов подвергались определенной коррекции. Следует отметить и постепенное расширение ипохондрических сенсаций, охватывающих практически всю промежность. Коро-подобный синдром в данном случае выступает как проявление ипохондрического симптомокомплекса, развившегося на фоне реактивной депрессии невротического уровня. Таким образом, описанная патология может быть проявлением так называемого ипохондрического невроза. Однако необычность локализации, вычурность ощущений и интерпретации, а также «расползание» ипохондрических сенсаций на другие участки тела не позволяют с достаточной уверенностью исключить наличие у больного эндогенного процесса. Дальнейшие исследования на более репрезентативном материале, возможно, помогут разрешить данную проблему.


Синдром Дулитл (Dolittle)

Типичный пример проявления не столько культуральных особенностей пациента, сколько их профессиональной направленности и профессиональных интересов. В патологических переживаниях психически больных нередко отмечаются эпизоды включения в бредовую систему различных животных, в том числе превращения в этих животных или вселения животных в организм больного. В качестве примера можно сослаться на ликантропию, бред одержимости и метаморфозы.
Однако в мировой психиатрической литературе до настоящего времени не было описания переживания пациентами голосов, исходящих от различных животных, главным образом птиц, живущих рядом с человеком.
Термин «феномен Дулитл», или «симптом Дулитл», исторически связывают с доктором Джоном Дулитлом, который, согласно легенде, мог понимать язык различных представителей животных и разговаривать с ними. Языку животных его якобы обучил домашний попугай.
Согласно опубликованной в 1922 г. биографии [см.:75], вышеупомянутый доктор длительное время страдал депрессией, перешедшей затем в манию. Именно в мании он и стал разговаривать со своим попугаем, а в дальнейшем и с другими домашними животными.
К настоящему времени в зарубежной психиатрической литературе опубликована лишь одна работа, посвященная феномену Дулитл [75]. Авторы этой публикации описали шесть случаев острых психотических состояний (шизофрения, шизофреноформный психоз и др.), в которых как эпизод звучали «голоса птиц». Этот симптом, по мнению авторов, не является специфичным только для шизофрении или шизофреноформных психозов, он может встречаться и при «депрессивном психозе», всегда свидетельствуя о выраженной тяжести психического состояния пациента.
За последние годы среди серии обследованных нами больных шизофренией с параноидной симптоматикой выявлены два наблюдения, в клинической картине которых отмечались «птичьи галлюцинации» [40].
Наблюдение 1-е
Больная Н., 44 года. Образование — семь классов сельской школы. Работала в колхозе на разных работах, но главным образом выращивала кур и гусей. Сколько себя помнит, всегда «воевала» с воробьями, воронами и голубями, которые воровали корм кур. Последние восемь лет живет в Москве, работает маляром на стройке. Происходит из наследственно не отягощенной семьи. В течение последних семи лет страдает шизофренией, перенесла пять отчетливых психотических приступов, которые проявлялись галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с явлениями психических автоматизмов, речедвигательными галлюцинациями Сегла и внутренней зоопатией (по Дюпре и Леви). Отмечались ремиссии плохого качества с отсутствием критики и сохранением резидуального бреда. После третьего приступа течение заболевания приняло практически безремиссионный характер.
Настоящее обострение началось довольно типично для нее: услышала голоса внутри головы, которые бранили больную, упрекали ее в том, что она неправильно воспитывает дочь, не занимается домашним хозяйством. Через некоторое время почувствовала воздействие извне, поняла, что на нее воздействуют или из самого космоса, или из летающих тарелок. Голоса приказывали ей выходить на балкон, а там невидимые летающие тарелки «считывали информацию из ее мозга» и «вкладывали в голову» определенные «команды», касающиеся ее личной жизни. Однажды утром во время прогулки с собакой услышала, как чирикающие воробьи стали ругать ее нецензурной бранью, сначала очень удивилась этому и даже стала «в ответ ругаться», а потом поняла, что воробьи мстят ей за то, что в колхозе она гоняла их с птичьего двора.
Через несколько дней ее уже ругали не только «чирикающие воробьи», но и «молчаливые голуби». Последние не только сквернословили в адрес больной, но и каким-то особым образом двигались. Поняла, что птицы являются «агентами летающих тарелок» или же в них вселились инопланетяне, которые должны покорить Землю. Одновременно птицы заявляли ей, что если она посмеет раскрыть их тайну, она будет заклевана воронами (незадолго до этого больная смотрела американский боевик, где одной из героинь ворон выклевал глаза).
В таком состоянии больная была госпитализирована в психиатрический стационар, где длительное время диссимулировала свое состояние. После полутора месяцев лечения инъекциями галоперидола и стелазина в больших дозах продуктивная психотическая симптоматика несколько дезактуализировалась. После проведенного в больнице трехмесячного лечения больная по-прежнему не выявляла критики к перенесенному состоянию, была убеждена, «что все это могло быть правдой». Даже при выписке из стационара вынашивала идеи мести птицам. С этой целью планировала съездить в Китай, где, как ей кто-то сказал, когда-то успешно боролись с воробьями.
Обсуждая данное наблюдение, которое диагностически не вызывает никаких сомнений, следует, вероятно, говорить не столько о симптоме Дулитл, сколько о своеобразном синдроме. По нашему мнению, в этот синдром следует отнести вербальные иллюзии (чириканье воробьев воспринималось как циничная брань), слуховые галлюцинации («молчащие» голуби ругали больную и отдавали ей различные приказы) и бред отношения (птицы мстят за прошлое, следят за нею как агенты тарелок, воздействуют на нее).
Наблюдение 2-е
Больная С., 34 года. Родилась и воспитывалась в деревне недалеко от дачного поселка. Сторож дачного кооператива увлекался разведения голубей. Больная с детства мечтала стать «голубятницей». Окончив восемь классов сельской школы, в дальнейшем работала на различных сельскохозяйственных работах. Последние четыре года проживает в Москве, работает разнорабочей на стройке. Данное поступление в психиатрический стационар — повторное. Первое поступление — около года назад. Тогда больная испытывала интенсивные идеи преследования, воздействия. Ею мысленно «управляла шайка бандитов», которые не только контролировали ее мысли, но и при помощи особой аппаратуры устраивали ей крайне неприятные однообразные сновидения, в которых показывали больной, что с ней произойдет, если она перестанет на них работать. Лечилась нейролептиками в психиатрическом стационаре два с половиной месяца. При выписке критики к перенесенному не было. После выписки лекарств не принимала, психоневрологический диспансер не посещала. Продолжала работать на стройке. Спустя год без видимой причины стала испытывать диффузные страхи, тревогу, поняла, что о ней снова вспомнили бандиты, которые преследовали ее раньше. Чувствовала присутствие преследователей в метро, автобусах. Услышала голос внутри левого плеча, поняла, что во сне ей внедрили какой-то прибор (на самом деле на этом месте созревал фурункул). При помощи этого аппарата не только контролировали ее, но и фиксировали на пленку все ее поступки, мысли, чувства. Иногда «ненужные» мысли убирали и заменяли их другими, ей не свойственными. Пришла к выводу, что над ней будут проводить медицинские эксперименты. Собственно, сообщили ей об этом голуби, которые то ворковали на подоконнике (и в этом ворковании проскальзывали отдельные фразы), то начинали говорить человеческим голосом. В последнем, впрочем, больная не очень уверена, тем не менее она понимала то, что говорили ей голуби. Они, в частности, сообщили, что присланы для ее защиты, что будут рассказывать ей обо всех «кознях», чтобы она могла предпринять контрмеры. Предлагали ей сходить к хирургу и вырезать из плеча «прибор», чтобы избавиться от преследователей. В то же время домашняя кошка стала часто мяукать, при этом «многозначительно» смотрела на больную. Последняя поняла, что кошка хочет ей что-то сказать, о чем-то предупредить, но ей это не разрешают все те же преследователи. Голуби же беседовали с больной в течение всех четырех дней до стационирования.
При поступлении в стационар больная постоянно рвалась к окну (что расценивалось персоналом как суицидальная тенденция). Много позже выяснилось, что голуби во дворе сообщали ей вести о предпринятых против нее мерах, в частности сообщили, что врачи подкуплены, что они уже приступили к медицинским экспериментам. Что вместо лекарств ей дали проглотить «капсулы», которые будут постепенно разрушать ее организм. Голуби также сообщили, что будут продолжать защищать ее и нейтрализуют внедренные в нее «капсулы». Больная находилась в стационаре четыре месяца, синдром Дулитл был купирован в течение трех недель. Прочая продуктивная симптоматика оказалась терапевтически резистентной. Больной была оформлена II группа инвалидности.
В данном наблюдении синдром Дулитл составляет далеко не главную часть психопатологии аффективно-параноидного приступа неблагоприятно протекающей шизофрении. Однако включение в психопатологическую структуры расстройств восприятия и мышления, связанных с животными (голуби и кошка), свидетельствует о более тяжелом и филогенетически более древнем уровне протекания патологического процесса.
Таким образом, феномен Дулитл, состоящий из слуховых галлюцинаций, «идущих от птиц и животных», по нашему мнению, является синдромом и включает в себя триаду взаимосвязанных между собой расстройств: вербальных иллюзий, слуховых галлюцинаций птичьего содержания и бредовых идей воздействия со стороны птиц [40]. Наличие этого синдрома, являющегося проявлением парциальной регрессии на онтогенетически более примитивный уровень бредового реагирования людей каменного века, свидетельствует о более тяжелом регистре психопатологического расстройства.
Кроме того, включение в галлюцинаторно-параноидную систему птиц и животных в какой-то степени свидетельствует о не очень высоком интеллекте больных с так называемым архаическим восприятием. Можно предположить, что подобная тематика галлюцинаторных и бредовых переживаний была характерна для людей периода палеолита, когда, собственно, и началось интенсивное одомашнивание многих животных и птиц.
В то же время единичные наблюдения рассматриваемого феномена позволяют говорить лишь о предположительности (как нозологической, так и феноменологической) этого психопатологического расстройства. Детальное изучение данного вида патологии на репрезентативном материале позволит сделать более четкие выводы о сущности и нозологической спецификации синдрома Дулитл.


Синдром Дхат (Dhat)

Его называют иногда разновидностью регионального сексуального невроза [68, 72] или культуральным невротическим расстройством [71], широко распространен у мужчин некоторых азиатских и африканских стран [87]. Однако чаще всего он встречается в индийской популяции и культурально родственных им народностей. Наиболее распространенными синонимами этого состояния являются термины Лгуап (Индия), shen-k uei (Китай), sucrapameha (Шри-Ланка) [87]. Этот симптомокомплекс заключается в убеждении больных в том, что из организма здорового молодого мужчины вместе с мочой выделяется беловатая субстанция, т. е. дхат, приводящая к тяжелому психическому или соматическому заболеванию. Термин Дхат произошел от санскритского слова Dhatu и дословно означает название эликсиров человеческого тела. В древнеиндийском лечебнике Sushrita Samhita описываются семь разновидностей эликсиров человеческого тела, из них самым важным является «семя мужчины» (virya, одновременно переводимым как «храбрость воина-победителя»). По древним преданиям и повери-ям Dhat, включающий в себя и virya, всегда ассоциировался с силой и мощью воина, потеря же этого эликсира неминуемо приводила к тяжелым страданиям, а иногда и к смерти. Нечто похожее описано в другом древнеиндийском руководстве по врачеванию Charak Samhita под названием Shukrameha — сперматурия. По канонам народной индийской системы медицины Аюрведы потеря семени даже в незначительной степени неизбежно приводит к значительной потере физической и психической энергии со всеми последствиями. Справедливости ради следует отметить, что сравнивать Дхат со спермой было бы весьма примитивно, ибо в понимании древних индийцев этот «эликсир жизни» — нечто значительно большее и определяющее существо человека понятие, нежели производное мужских половых желез (в тривиальном европейском понимании). Именно философское основополагающее значение этого термина, глубоко укоренившееся в сознании индийского населения и представителей родственных философско-культуральных сообществ, во многом и определяет множественность психических, психосоматических и физических нарушений при этом виде типичной краевой культуральной патологии [91]. Следует особо подчеркнуть, что к сексуальному неврозу эта патология по существу не имеет никакого отношения. Это культурально обусловленный ипохондрический синдром [44], где утечка жизненной силы происходит якобы через половой орган, и это единственное, что связывает указанную патологию с сексуальными расстройствами. Убеждение, что жизненная сила покидает человека через половой орган, приводит, как уже указывалось, к самой разнообразной патологии, а иногда и к смерти. Заболевают этим недугом, как правило, подростки, юноши и молодые мужчины, чрезмерно эмоционально-незрелые, легко дающие панические и ипохондрические реакции, слепо верящие в приметы, принимающие на веру все сказания и поверья предков, не допускающие даже теоретически критической оценки мифологических постулатов опыта предыдущих поколений. По данным индийских исследователей [72], это заболевание чаще отмечается в сельской местности у представителей более низких социально-экономических групп. Значительно реже эта патология описывается у горожан и у представителей умственного труда, а также ориентированных на западную культуру и соответствующий образ жизни. У последних синдром идет как своеобразная культуральная ипохондрия. При этом самый тщательный анализ мочи какой-либо патологии не выявляет (за исключением в редких случаях наличия небольшого количества оксалатов и фосфатов). Иногда в моче, правда, выявляется примесь спермы, что объясняется молодым возрастом и нередкими поллюциями. Именно наличие в моче спермы и расценивается многими пациентами как истечение Дхат.
Как уже указывалось, пациенты с подобной патологией встречаются среди выходцев из Индии, Пакистана, Непала, Шри-Ланки, Бангладеш независимо от места их проживания. Отмечаемая в последние годы миграция населения переводит культуральную патологию, включая и Дхат-синдром, из казуистики в ранг тривиальной психической патологии, которая особенно интенсивно проявляется и актуализируется в новой необычной среде с резким изменением динамического жизненного стереотипа [44].
Случаи этого синдрома описаны и в нашей стране, правда, у студентов индийского происхождения, обучавшихся в Москве.
Для иллюстрации приведем собственное наблюдение.
Больной С.К., 21 года, студент II курса одного из московских вузов. В Москве проживает третий год. Обратился к терапевту поликлиники с жалобами на нарастающую вялость, слабость, снижение успеваемости, плохое настроение, повышенную зябкость (хотя две предыдущие московские зимы перенес хорошо). Был назначен курс витаминотерапии, после чего относительно удовлетворительно чувствовал себя в течение нескольких дней. Однако уже через неделю с прежними жалобами обратился к тому же терапевту. Был проконсультирован невропатологом, патологии со стороны ЦНС не выявлено. С диагнозом «астеническое состояние неясного генеза» и рекомендацией соблюдать режим труда и отдыха, а также продолжать прием витаминов больной был направлен на консультацию к психотерапевту студенческой поликлиники. Психотерапевт подтвердил предположительный диагноз и назначил транквилизаторы со стимулирующим действием. В течение трех месяцев больной безуспешно лечился у психотерапевта, после чего с подозрением на эндогенное заболевание был направлен на консультацию на кафедру психиатрии одного из московских медвузов.
Пришел на консультацию грустный, глаза печальные, мимика и пантомимика безрадостные, временами на глазах слезы, в фигуре и движениях унылая обреченность и покорность судьбе. Считает себя тяжело больным до такой степени, что может умереть, он «весь болен». При перечислении пораженных внутренних и внешних органов «здоровым» оказался только нос. В первое посещение в жалобах больного было много общих фраз, недосказанности, неконкретности, было очевидно, что истинные причины своего недомогания больной или скрывает, или не осознает. Уже во время второго посещения больного прямо спросили, не является ли причиной его плохого самочувствия истечение Дхат. Он мгновенно расплакался, долго не мог успокоиться. Однако после этого стал совершенно доступным, ничего не скрывал. Сообщил, что воспитывался в Индии в пуританских условиях, где разговоры о сексе были под строгим запретом, половая жизнь допускалась лишь в супружестве да и то только для рождения детей, даже подростковая мастурбация категорически запрещалась. В качестве вреда последней отец больного всегда ссылался на положение народной медицины о Дхат. В результате многочисленных запретов и табу больной по характеру был робким, застенчивым, неуверенным в себе, стеснительным, особенно с представительницами противоположного пола. После окончания средней школы приехал в Москву учиться. Хорошо адаптировался и к новому климату, и к необычной для него пище. Однако ему всегда не хватало родительского руководства, терялся, когда надо было самостоятельно принимать конкретные решения, особенно в быту. Через полтора года влюбился в студентку из Индии, относящуюся к более высокой касте, чем больной. Разумом он прекрасно понимал, что родители его избранницы никогда не дадут согласия на этот брак. Тем не менее постоянно думал о том, как бы обойти этот запрет, хотя никаких действенных мер не предпринимал, так как всегда жил больше мечтами и фантазиями, чем реалиями. С этого времени каждую ночь видел во сне эту девушку в качестве своей новобрачной в период медового месяца. Именно поэтому у больного еженочно отмечалась поллюция. По утрам просыпался разбитым с чувством вины, так как понимал, что теряет Дхат. Вспомнил все, что было сказано отцом о необходимости бережливого расходования «мужского эликсира», а также о мрачных последствиях потери последнего. Вскоре действительно стал чувствовать нарастающую слабость, трудности концентрации внимания, погрустнел, потерял всякий интерес к изучаемым предметам, заниматься и не хотелось, и не мог, перестал испытывать «внутреннее ликование» при виде своей избранницы. Но к вечеру состояние больного несколько улучшалось, и он снова начинал бурно фантазировать о брачном периоде со своей возлюбленной. Утром же после очередной ночной поллюции снова наступал период раскаяния, самонедовольства, необходимости беречь Дхат для будущей семейной жизни. Вскоре снизился аппетит, появились неприятные ощущения в области желудка, запоры, тяжело переносимая постоянная тошнота, покалывания в области грудной клетки, онемение в пальцах ног, повышенная потливость. Решил, что чрезмерная потеря Дхат уже привела к болезни желудка и кишечника, самостоятельно принимал большие количества слабительных средств, посадил себя почти на голодную диету, стал слабеть физически, совершенно не мог заниматься, постоянно находил у себя все новые и новые заболевания. Именно тогда обеспокоенные его состоянием представители землячества привели его впервые к терапевту. Больной прекрасно понимал, что истинной причиной его плохого состояния здоровья является хроническая и длительная потеря Дхат, врачу, как впрочем и друзьям, ничего об этом не сказал, справедливо полагая, что это воспримут как предрассудки и его подвергнут осмеянию как «злостного мастурбанта». Кроме того, он полагал, что «истечение Дхат» могут лечить только индийские специалисты, хорошо знакомые с этим видом патологии. Безрезультатность первых месяцев лечения у терапевта и психотерапевта студенческой поликлиники подтвердила его предположения, он даже стал думать о прекращении учебы и возвращении на родину, «чтобы не умереть в Москве».
Лечение на кафедре заключалось в корректной каузальной разъяснительной психотерапии, касающейся теории сперматогенеза, необходимости периодического выбрасывания из организма сперматозоидов с целью непрерывного воспроизведения последних. С больным были тщательно отработаны все мифологические аспекты Дхат. Одновременно с этим для снятия депрессивного и ипохондрического компонентов этого культурального синдрома больному были назначены небольшие дозы антидепрессанта азафена и мягкого нейролептика тералена. Больной лечился амбулаторно (один визит в неделю). Уже через четыре недели состояние больного значительно улучшилось: он перестал чувствовать себя обреченным, осознал, что количество Дхат ограничено только пожилым возрастом. Через две недели лекарства были отменены и лечение свелось лишь к «беседам». В результате у больного значительно улучшилось настроение, вернулся аппетит и прежняя энергичность, нормализовалась деятельность желудочно-кишечного тракта, исчезли неприятные ощущения и покалывания в грудной клетке, а также онемение пальцев ног, стал по-прежнему хорошо и с удовольствием учиться. Во время последнего психотерапевтического сеанса больной признался, что, являясь принципиальным противником лекарств химического происхождения, за все время лечения он не принял ни одной таблетки (имеются в виду транквилизаторы, выписанные ему терапевтом и психотерапевтом поликлиники, и азафен с тераленом, которые он получил на кафедре). Следовательно, улучшение состояния наступило исключительно в результате психотерапевтических разъяснительных сеансов. Больной сообщил также, что болезнь помогла ему «вылечиться от любви»: занятый полностью состоянием своего здоровья, он охладел к своей бывшей возлюбленной.
В диагностическом плане следует думать о развитии у больного невротической ипохондрической депрессии, расцвеченной культуральными особенностями в виде синдрома Дхат. Следует отметить, что развитие этого синдрома являлось заместительным компонентом принципиально неразрешимого для больного конфликта — невозможности жениться на девушке из более высокой касты. Именно поэтому формирование этого синдрома в данном конкретном случае является типичным уходом в болезнь по принципу «условной желательности» как тривиальный и примитивный патологический вариант психологической защиты.
Нозологическая принадлежность этого синдрома неоднозначна — он встречается при невротической депрессии, неврозе тревоги, ипохондрическом симптомокомплексе и психогенной импотенции [72]. По данным тех же авторов, в индийской популяции за маской разнообразных сексуальных расстройств часто скрывается нераспознанный Дхат-синдром. По результатам эпидемиологического обследования репрезентативной группы мужчин в г. Лахор так называемый синдром Дхат по существу является симптомом депрессии [89]. Следует особо подчеркнуть, что до сих пор не описан этот вид патологии при психотических состояниях.
По Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) синдром Дхат, отсутствовавший в МКБ-9, относится к разделу F 48.8 (Другие уточненные невротические расстройства).
Малое количество обследованных совсем не свидетельствует о том, что эта патология не типична для нашей страны. Не говоря уже о маргинальных прослойках различных культуральных сообществ и межнациональных браках, все увеличивающее количество студентов из стран Юго-Восточной Азии диктует необходимость тщательного изучения особенностей культуральной психиатрии этого региона.
Можно допустить, что больных с Дхат-синдромом на самом деле значительно больше, ибо нередко эта патология из-за незнания ее отечественными психиатрами трактуется или расценивается как проявления климатической или алиментарной дезадаптации выходцев из стран тропической зоны.
Нечто похожее на этот синдром встречается и в отечественной популяции психически больных, особенно при дефектных состояниях, когда больные нередко объясняют свое плохое самочувствие интенсивной и длительной мастурбацией, вследствие чего они якобы и «потеряли жизненную энергию».


Синдром Мюнхгаузена

Описанное в 1951 г. английским исследователем R.Asher [65] патологическое состояние, названное в честь небезызвестного барона Мюнхгаузена, до сих пор является предметом пристального внимания психиатров, хирургов и терапевтов в первую очередь из-за сложности, неоднозначности и разнообразия хирургического, терапевтического и других «островспомощных масок страдания» пациентов с этим видом комплексной патологии. Наименование этого состояния объясняется тем, что больные долгие годы, а иногда и всю свою взрослую жизнь «путешествуют по больницам» в поисках чаще всего хирургического вмешательства в области «локализации боли», а излагаемые ими истории заболевания изобилуют чертами исключительной драматичности и неправдоподобия и нередко напоминают фантастические, а порой и нелепые бредни героя известного писателя и геолога Э.Распе («Приключения барона Мюнхгаузена, знаменитого вруна и фантазера») [73]. Нередко в качестве синонимов этого состояния используют такие термины, как «синдром завсегдатая больниц», «синдром госпитальной блохи», «кочующий больной», «больничное привыкание», «полихирургическое привыкание», «синдром профессионального больного».
Подобные пациенты поступают в отделения скорой или неотложной помощи с драматическими жалобами на острую абдоминальную боль, «катастрофические кровотечения», «значительные» кровопотери, «выключение сознания на длительное время», описывают они и другие необыкновенные, но «угрожающие» жизни состояния. Попытки стационирования обычно осуществляются поздно вечером или ночью, когда, по мнению этих пациентов, в приемном покое дежурят часто молодые, неопытные врачи. Больные категорически настаивают на немедленном хирургическом вмешательстве, внешне гипертрофированно агравируя свое состояние. При внешнем осмотре на коже тела этих пациентов обычно имеются следы неоднократных хирургических вмешательств в области «локализации боли». При отказе врачей от немедленной операции и необходимости обследования и наблюдения больные, до этого «корчившиеся от боли», мгновенно покидают стационар вопреки советам медиков, чтобы в ту же ночь поступить с «острым состоянием» в другую больницу. По мнению Г. И. Каплана и Б.Дж.Сэдока [15], потребность постоянно госпитализироваться в различные клиники хирургического направления нередко является единственной целью жизни таких больных.
Выделяются три клинические разновидности этого синдрома [65]. Острый абдоминальный тип (лапоротомофилия), проявляет внешние признаки так называемого острого живота и следы неоднократных предыдущих лапоротомий. Именно у таких больных живот испещрен многочисленными постоперационными рубцами. Для хирургов это, кстати говоря, может служить признаком наличия синдрома Мюнхгаузена. Подобное проявление указанного нарушения является наиболее частым и диагностически более простым, так как при внешнем драматическом проявлении этого «заболевания» даже элементарные анализы крови указывают на отсутствие какой-либо острой абдоминальной патологии.
В эту же группу с известной долей условности можно отнести больных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напоминающей клинику язвенной болезни и даже прободную язву желудка.
Геморрагический тип (истерическое кровотечение) характеризуется периодически возникающими естественными, а чаще всего искусственно созданными кровотечениями из различных частей тела, при этом больные для большей драматизации нередко прибегают к использованию крови животных и многочисленным, но умелым, как бы естественным порезам. Эти состояния по механизмам развития напоминают так называемые «викарные кровотечения» фанатичных католиков, у которых периодически появляется кровь на ладонях рук и ступнях ног, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса на Голгофе.
Неврологический тип включает в себя острые преходящие неврологические симптомы: припадки, параличи, обмороки, сильную головную боль, отсутствие чувствительности, необычную шаткость походки. Именно больные этого типа «по показаниям» в некоторых странах подвергаются краниотомии или префронтальной лейкотомии.
Позже к этой классификации были добавлены еще несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена.
Кожный тип отличается нанесением самоповреждения кожи вплоть до появления «незаживающихся язв».
Кардиалъный тип имитирует стенокардию, пароксизмальную желудочковую фибриляцию или инфаркт миокарда. Подобного рода патология часто встречается в популяции психически больных, особенно пограничного круга и в практике врачей скорой помощи под видом псевдоинфарктов истерического генеза.
Легочный тип представляет собой псевдотуберкулез легких и другие патологические состояния грудной клетки. Такие больные часто группируются в легочных отделениях и туберкулезных санаториях.
Глотательный тип характерен для больных, проглатывающих различные инородние предметы (гвозди, ложки, вилки, медицинские инструменты и т.д.), и, соответственно, подвергающихся так желательной для них хирургической операции по удалению последних. Практически в любом хирургическом отделении больниц имеется свой музей извлеченных из желудка и кишечника предметов. Образно говоря, этот вариант синдрома Мюнхгаузена является «инструментальной» и более простой для диагностики разновидностью абдоминального варианта Ашера.
Смешанный, или полисимптоматический, тип включает в себя разные симптомы вышеописанных вариантов синдрома Мюнхгаузена. Катамнестические обследования показывают, что почти у всех больных «проявляются» те симптомы заболевания, которые соответствуют профилю или специализации больницы. Пациенты как бы мимикрируют под конкретную ситуацию, конкретную больницу.
Необычный тип синдрома встречается редко, он включает в себя исключительно казуистические случаи. Например, больная на последних сроках беременности вызывала досрочные родовые схватки путем протыкания околоплодного пузыря длинной шляпной заколкой. Или больной с «острой порфирией» длительное время подворовывал мочу для соответствующего анализа у реального пациента с порфирией.
В последние годы описана разновидность синдрома Мюнхгаузен под названием синдром Альбатроса. Эта патология наблюдается у психопатических личностей, страдающих пристрастием к приему некоторых лекарственных средств, и заключается в преследовании ранее лечившего или оперировавшего их врача, вымогании у него анальгетиков, наркотиков, иногда и требовании повторной операции. Для подобных больных характерны жалобы на непрекращающуюся слабость, болевые ощущения, частую рвоту. Синдром назван по имени персонажа «Сказания о Старом Мореходе» С.Т.Кольриджа, английского поэта-романтика XIX в. Альбатрос — спутник моряков, был убит Старым Мореходом, что повлекло за собой страшную кару.
Больных всех разновидностей синдрома Мюнхгаузена объединяет образ и стиль поведения, мотивы которого могут быть самыми разнообразными — тут и желание быть в центре внимания, и недовольство врачами и медицинскими учреждениями, и желание получить «обезболивающее» лекарство (наркотики) и кров на ночь, и попытки скрыться от полиции [49].
Несмотря на разные типы синдрома Мюнхгаузена, для всех больных характерна выраженная ипохондричность, тенденция к бродяжничеству, патологическая лживость (псевдология фантастика). Им свойственна также склонность к одиночеству, эмоциональная лабильность, невозможность установления прочных эмоциональных связей с окружающими; они интересуются только специальной медицинской литературой, поражая лечащих врачей доскональным знанием клиники того или иного симулируемого заболевания. При этом в заболевании «женщины более истеричны, а мужчины более агрессивны» в сравнении с нормой [78]. Со своей эмоциональной схваченностью болезнью, вкупе с известными познаниями в области медицины, они в стационаре нередко индуцируют других больных, что значительно утяжеляет лечебный процесс и создает дополнительные трудности для медицинского персонала больниц.
При психологическом исследовании больных синдромом Мюнхгаузена проективными методиками выявляется универсальная, единая для всех пациентов констелляция — ограниченная, эгоцентричная, эмоционально-незрелая, слабоинтегрированная личность с выраженной амбивалентностью и мазохизмом. Для них значительно значимее и важнее сам процесс лечения и нахождение в больнице, чем его результат. При этом врачи воспринимаются ими как «аудитория для фокусника». Они снисходительны к интернистам и тщательно избегают контактов с психиатрами, откровенно не доверяя последним. Больные, как уже указывалось, предпочитают обращаться в больницы поздно вечером или ночью, а также в праздники, когда, по их мнению, в приемных покоях дежурят молодые неопытные врачи, которым легче навязать свою версию заболевания. По этой же причине они никогда не посещают поликлиник и участковых терапевтов. Стараются также не попадать дважды в одну и ту же больницу. Для них весьма характерны бутафорские суицидальные попытки, никогда не заканчивающиеся летально и не приносящие больным абсолютно никакого вреда. Среди больных с синдромом Мюнхгаузена очень много случаев наркоманической зависимости и людей с криминальным прошлым. Они легко перемещаются из тюрьмы в больницу и наоборот, воспринимая это как должное. Именно поэтому во многих больницах их имена знают наизусть и они занесены в специальный «лист мошенников». Пик этого заболевания приходится на возраст от 15 до 30 лет. Мужчины заболевают значительно чаще. Эта патология часто встречается у медицинских и парамедицинских работников, которым в силу своей профессии легче симулировать то или иное заболевание.
Характерно, что все больные воспитывались в неполных семьях, у них не было либо одного, либо обоих родителей, либо родители совершенно не заботились о них. По мнению психоаналитиков, синдром Мюнхгаузена — это хронификация детского конфликта, проявление потребности в любви и ласке, не полученных в свое время от родителей. Именно поэтому больной идентифицирует родителей с врачами и медицинским персоналом и негативно относится к последним.
Нозологически эта патология описывается при личностных расстройствах и при наркоманиях [см.: 49]. Есть также описание синдрома Мюнхгаузена при шизофрении [см.: 77] и как особая форма симуляции [см.: 49].
На синдромальном уровне этот вид психической патологии можно расценить как вариант истерической ипохондрии.
Однако нельзя исключить и того факта, что гипердиагностика этого синдрома может прикрывать незнание или неумение адекватно распознать истинное соматическое заболевание. В частности, D. Enoch, W. H. Trethowan [77] приводят случай смерти от «острого живота», когда больному с типичным синдромом Мюнхгаузена было отказано в очередном хирургическом вмешательстве.
Многие исследователи считают, что специфическими предрасполагающими факторами этого синдрома являются истинные физические заболевания, перенесенные в детстве, в результате которых больной долго лечился и уже имел негативный опыт общения с медицинскими работниками.

<< Пред. стр.

страница 3
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign